第五部居家照護及精神病患者社區復健
第一章居家照護
通則：
一、本章限經主管機關核准設有居家護理服務業務項目之醫事服務機構或護理機構申報。
二、收案條件；收案對象須符合下列各項條件：
(一)病人只能維持有限之自我照顧能力，即清醒時，百分之五十以上活動限制在床上或椅子上，或因疾病特性致外出就醫不便（指所患疾病雖不影響運動功能，但外出就醫確有困難者）。
(二)有明確之醫療與護理服務項目需要服務者。
(三)罹患慢性病需長期護理之病人或出院後需繼續護理之病人。
三、收案對象屬住院個案，須經診治醫師評估，由診治醫師開立居家照護醫囑單，由診治醫院直接收案或轉介至其他設有居家護理服務部門之保險醫療機構或護理機構收案；非住院個案符合前條所列收案條件者，可向設有居家護理服務部門之保險醫療機構或護理機構申請。
四、保險醫療機構或護理機構受理申請後，經書面審查符合收案條件者，應排定訪視時間，符合保險收案條件者，應查驗保險對象保險憑證、身分條件及居家照護醫囑單(自開立日起三十日內有效，其中非住院個案應由照護機構之執業醫師或契約醫院之醫師訪視評估，開立居家照護醫囑單)等文件，並於保險憑證登錄就醫紀錄，嗣後於每月第一次訪視時登錄一次，並應於登錄後二十四小時內，將之上傳予保險人備查；其不符合收案條件者，應即拒絕收案。
五、保險醫療機構或護理機構應擬訂完整居家照護計畫，並於收案後二週內(如遇例假日得順延之)，連同居家照護申請書、居家照護醫囑單影本，送保險人備查，保險人得視情況實地評估其需要性。
六、每一個案收案期限以一年為限，每次訪視應有詳實之訪視紀錄，若病情需要申請延長照護，應經醫師診斷填具居家照護申請書送保險人備查；照護期限之計算，新收個案以收案日起算；申請延長照護個案以申請日起算(於原照護期限內申請者，以接續日起算)。同一照護機構同一個案，於照護期限截止日起三十日內再申請照護者，應以延長照護申請，不得以新個案申請。
七、照護項目以附表5.1.1居家護理特殊照護項目表及表5.1.2居家護理一般照護項目表為限；施行特殊照護項目者，申報費用時，應填報項目編號、名稱及數量。
八、院所申報護理訪視費，每位居家護理人員每月訪視個案數以一百人次為合理量（含同時執行第五部第三章安寧居家療護乙類【社區安寧】）；超過一百人次者，自第一百零一人次起，屬超出合理量。
九、為能快速回應病人發生之緊急狀況，申報本章之保險醫事服務機構或護理機構應提供居家照護專業人員二十四小時電話諮詢服務。
十、緊急訪視適應症與加成方式：適用醫師訪視費、護理人員訪視費。
(一)適應症：
1.生命徵象不穩定。
2.呼吸喘急持續未改善。
3.譫妄或意識狀態不穩定。
4.急性疼痛發作。
5.發燒或突發性體溫不穩定。
6.急性腹瀉。
7.須立即處理之管路問題。
8.其他經醫師評估有立即前往需要者。
(二)前述適應症除已有長期醫囑之須立即處理之管路問題外，其他適應症須先由醫師就病人病情進行評估後，決定適當醫事人員至案家緊急訪視，緊急訪視相關醫囑應載於訪視紀錄。
(三)同一醫事人員對同一病人之緊急訪視，每日以一人次為限，超過不予支付。
(四)加成方式：
1.以抵達案家時起算，若離開案家時跨不同加成區間逾三十分鐘，則以較高加成區間計算。
2.夜間(下午五時到未達晚上十時)加計百分之五十。
3.深夜(晚上十時至隔日早上八時)加計百分之七十。
4.例假日(週六之零時起至週日二十四時止、國定假日零時至二十四時)加計百分之四十。
5.同時符合夜間及例假日，則加計百分之五十；同時符合深夜及例假日，則加計百分之七十。
編號 | 診療項目 | 基 層 院 所 | 地 區 醫 院 | 區 域 醫 院 | 醫 學 中 心 | 支 付 點 數 |
－資源耗用群為第一類 | ||||||
護理訪視費(次) (在合理量內) | ||||||
05301C | 1.在宅 | v | v | v | v | 1050 |
05342C | 2.機構 | v | v | v | v | 840 |
山地離島地區護理訪視費(次) (在合理量內) | ||||||
05302C | 1.在宅 | v | v | v | v | 1386 |
05343C | 2.機構 | v | v | v | v | 1109 |
護理訪視費(次) (超出合理量) | ||||||
05328C | 1.在宅 | v | v | v | v | 420 |
05344C | 2.機構 | v | v | v | v | 420 |
山地離島地區護理訪視費(次) (超出合理量) | ||||||
05329C | 1.在宅 | v | v | v | v | 552 |
05345C | 2.機構 | v | v | v | v | 552 |
－資源耗用群為第二類 | ||||||
護理訪視費(次) (在合理量內) | ||||||
05303C | 1.在宅 | v | v | v | v | 1455 |
05346C | 2.機構 | v | v | v | v | 1164 |
山地離島地區護理訪視費(次) (在合理量內) | ||||||
05304C | 1.在宅 | v | v | v | v | 1921 |
05347C | 2.機構 | v | v | v | v | 1536 |
護理訪視費(次) (超出合理量) | ||||||
05330C | 1.在宅 | v | v | v | v | 580 |
05348C | 2.機構 | v | v | v | v | 580 |
山地離島地區護理訪視費(次) (超出合理量) | ||||||
05331C | 1.在宅 | v | v | v | v | 768 |
05349C | 2.機構 | v | v | v | v | 768 |
－資源耗用群為第三類 | ||||||
護理訪視費(次) (在合理量內) | ||||||
05305C | 1.在宅 | v | v | v | v | 1755 |
05350C | 2.機構 | v | v | v | v | 1404 |
山地離島地區護理訪視費(次) (在合理量內) | ||||||
05306C | 1.在宅 | v | v | v | v | 2317 |
05351C | 2.機構 | v | v | v | v | 1853 |
護理訪視費(次) (超出合理量) | ||||||
05332C | 1.在宅 | v | v | v | v | 700 |
05352C | 2.機構 | v | v | v | v | 700 |
山地離島地區護理訪視費(次) (超出合理量) | ||||||
05333C | 1.在宅 | v | v | v | v | 924 |
05353C | 2.機構 | v | v | v | v | 924 |
－資源耗用群為第四類 | ||||||
護理訪視費(次) (在合理量內) | ||||||
05321C | 1.在宅 | v | v | v | v | 2055 |
05354C | 2.機構 | v | v | v | v | 1644 |
山地離島地區護理訪視費(次) (在合理量內) | ||||||
05322C | 1.在宅 | v | v | v | v | 2713 |
05355C | 2.機構 | v | v | v | v | 2170 |
護理訪視費(次) (超出合理量) | ||||||
05334C | 1.在宅 | v | v | v | v | 820 |
05356C | 2.機構 | v | v | v | v | 820 |
山地離島地區護理訪視費(次) (超出合理量) | ||||||
05335C | 1.在宅 | v | v | v | v | 1080 |
05357C | 2.機構 | v | v | v | v | 1080 |
註：1.資源耗用群分類： 第一類：需居家護理一般照護項目之病人 第二類：需居家護理特殊照護群組任一組之病人 第三類：需居家護理特殊照護群組任二組之病人 第四類：需居家護理特殊照護群組任三組及以上之病人 2.所訂點數含訪視、護理服務、治療處置、代採檢體及送檢之檢查費、治療材料及電子資料處理等費用在內。 3.上項代採之檢體，委託代檢機構應以保險醫事服務機構或保險人指定之醫事檢驗機構為限。 4.視訪時間應記錄於訪視紀錄內，並請患者或其家屬簽章。 5.訪視次數每一個案每月以二次為限，出院後新收個案當次之訪視，不計算於當月訪視次數內；依病情需要多於二次者，申報費用時應檢附護理計畫，並詳述理由。 | ||||||
醫師訪視費(次) | ||||||
05307C | 1.在宅 | v | v | v | v | 1553 |
05358C | 2.機構 | v | v | v | v | 1242 |
山地離島地區醫師訪視費(次) | ||||||
05308C | 1.在宅 | v | v | v | v | 2051 |
05359C | 2.機構 | v | v | v | v | 1640 |
－同一醫師，應同一承辦居家照護業務機構之請，當日訪視個案在五個以上者，自第五個個案起，其訪視費依本項申報。 | ||||||
05309C | 1.在宅 | v | v | v | v | 600 |
05360C | 2.機構 | v | v | v | v | 600 |
－山地離島地區同一醫師，應同一承辦居家照護業務機構之請，當日訪視個案在五個以上者，自第五個個案起，其訪視費依本項申報。 | ||||||
05310C | 1.在宅 | v | v | v | v | 792 |
05361C | 2.機構 | v | v | v | v | 792 |
註： 1.訪視次數每一個案至少每三個月訪視一次，每二個月申報一次為限，若病人病情有顯著變化，需要多於一次者，申報費用時應檢附訪視紀錄，並詳述理由。 2.每位醫師訪視個案數，每日以八人次為原則；每月以一百八十人次為限。 3.訪視醫師，以與保險人特約之保險醫事服務機構之醫師為限。 |
附表5.1.1 居家護理特殊照護項目表
特殊照護群組 | 支付標準 編號 | 診療項目 |
1.氣切護理 | 56004C | 換造口器Change tracheostomy set 註：含氣切造廔口處理Tracheostomy care |
2.留置導尿管護理 | 47014C 50022C | 留置導尿Urinal indwelling catheterlization 更換腎臟引流或膀胱引流管Catheter change |
3.留置鼻胃管護理 | 47017C | 胃管插入(或更換) Insertion of nasogastric tube 註：更換胃管(Change N-G tube)比照申報。 |
4.膀胱灌洗 | 50012C | 膀胱灌洗Bladder irrigation |
5.三、四期壓瘡傷口護理 | 48001C 48002C 48003C | 淺部創傷處理-傷口長五公分以下者Wound treatment <5 cm 淺部創傷處理-傷口長五至十公分者Wound treatment 5-10 cm 淺部創傷處理-傷口長十公分以上者Wound treatment >10 cm 註：傷口程度分期係採用國際腸造廔治療協會及美國國家褥瘡學會的分類法；本項護理含傷口評估、淺部或深部創傷縫合、接紮、擴創處理、教導家屬換藥技巧及預防其他部位壓瘡發生；糖尿病足末梢動靜脈阻塞之皮膚潰爛護理比照申報。訪視紀錄請註明處置日期和部位。 |
6.大量液體點滴注射 | 39004C | 大量液體點滴注射IV drip (林格兒氏液、Rock液、生理食鹽水、葡萄糖液、困糖液或血液代用劑等)注射。 註：含靜脈留置針設立，觀察病患對注射藥物之反應、教導家屬觀察注射部位之狀況及維護靜脈點滴之通暢。 |
7.造口護理 | 49004C 49005C 49020B 49021B 49022B | 肛門切除後治療Post APR wound care 人工肛門灌洗Colostomy irrigation 三路灌洗Three way irrigation 迴腸造口永久裝具裝置Ileostomy, permanent appliance 迴腸膀胱永久裝具裝置Ileum bladder, permanent appliance |
註：依病人之實際需要由醫師開立醫囑者，得另提供48004C「深部複雜創傷處理-傷口長五公分以下者」及48005C「深部複雜創傷處理-傷口長五至十公分者」二項照護服務，並得核實申報。
附表5.1.2 居家護理一般照護項目表
支付標準 編號 | 診療項目 |
︵ 免 填 報 ︶ | 小量注射：如肌肉注射、皮下注射、靜脈注射 |
靜脈點滴加藥 | |
藥物敏感反應試驗(Cytomack test, Penicillin test等) | |
濕氣吸入治療Humidity inhalation、呼吸道抽吸Suction、體位引流Postural drainage | |
被動性關節運動Passive R.O.M. | |
置入器皮下注射(port-A)及護理 | |
小換藥(小於十公分) Change dressing small (<10 cm) 中換藥(十至二十公分) Change dressing medium (10-20 cm) 大換藥(超過二十公分) Change dressing large (>20 cm) 拆線-傷口在十公分以下Remove Stiches <10 cm 拆線-傷口在十公分以上Remove Stiches >10 cm | |
一般導尿、更換尿袋、尿管護理、拔除尿管之膀胱訓練 | |
口腔護理 | |
塞劑給予、糞嵌塞清除Cleaning fecal impaction 甘油灌腸Glycerin enema(大小量灌腸比照本項) 礦物油留置灌腸Retension enema(留置灌腸比照本項) | |
一般身體檢查、護理指導(含胰島素注射及傷口照顧指導) | |
酒精拭浴Alcohol packing、薄荷擦拭Menthol packing | |
會陰沖洗Perineal irrigation care | |
其它護理項目 |
附表5.1.3 居家照護檢驗項目表
支付標準 編號 | 診療項目 |
06001C至 06013C | 一般尿液檢查Uring test (支付標準編號最後一碼為A或B之項目除外) |
07001C至 07015C | 糞便常規檢查Stool test (支付標準編號最後一碼為A或B之項目除外) |
08001C至 08014C | 一般血液檢查Hematology test (支付標準編號最後一碼為A或B之項目除外) |
09001C至 09044C | 一般生化檢查Biochemistry Examination (支付標準編號最後一碼為A或B之項目除外) |
10502B至 10511C | 二苯妥因Diphenylhydantoin 長葉毛地黃Digoxin |
附表5.1.4 居家照護治療材料表
特材代碼 | 特材品名 |
NDN01 | 頭皮針 |
NDN04 | 靜脈留置針 |
CLS04 | 精密輸液套(PRECISION ADMINISTRATION SET) |
CEE01 | 延長管(EXTENSION SET (T-CONNECTOR)) |
WDD08 | 人工生物化學覆蓋物(ARTIFICIAL BIOCHEMICAL COVERING MATERIAL) |
︵ 免 填 報 ︶ | 肛管(RECTAL TUBE)、小量灌腸器 |
鼻胃管(N-G TUBE) | |
導尿包、導尿管(FOLY CATHETER)、蓄尿袋(URINE BAG) | |
敷料類(紗布、棉墊、棉枝、棉棒、棉籤、棉片、膠帶) | |
普通點滴套(IV SET) | |
注射筒器、針頭、靜脈帽(IV CAP)、人工薄膜(OP-SITE) | |
抽吸導管(SUCTION TUBE) | |
灌食空針(FEEDING SYRINGE) | |
生理食鹽水、蒸餾水 | |
優碘(AQ-BETA IODINE)、優碘軟膏、酒精 | |
KY-JELLY | |
手套、口罩、紙治療巾 | |
壓舌板 | |
尿糖試紙、血糖試紙、痰液收集器 |
註：矽質二叉留置導尿管、矽質鼻胃管、PVC氣切管、矽質氣切管及胃造口術管路衛材(須由醫師操作更換)等特殊材料，依病人之實際需要並由醫師開立醫囑者得另行申報，支付品項以全民健康保險藥物給付項目及支付標準收載之特殊材料品項為限。
第二章精神疾病患者社區復健
通則：
一、轉介社區復健之精神疾病診斷以符合全民健康保險重大傷病範圍之慢性精神疾病患者為限。符合轉介疾病診斷患者之收案及結案條件、評估方法、評估期間如附表5.2.1。
二、保險對象及其家屬或相關人員，向精神醫療機構或精神復健機構提出收案申請。精神醫療機構或精神復健機構受理個案申請後，應請精神科專科醫師評估，符合收案條件者開立轉介醫囑單。
三、精神醫療機構或精神復健機構於收案後二週內(如遇例假日得順延之)，應檢具社區復健申請書，連同轉介醫囑單，送保險人核備，保險人得視情況實地評估其需要性；經核定不符收案或繼續收案條件者，保險人不支付費用，相關費用由精神醫療機構或精神復健機構自行處理。本章病患之住宿費，不列入給付範圍。
四、社區復健收案期限以一年為限，並以收案日起算；若病情需要延長，應重新評估，符合收案條件者再開立轉介醫囑單連同社區復健申請書，於到期前一個月，向保險人申請核准延長，並以前次核准期限屆滿之次日起算，每次延長不得超過六個月，同一機構同一個案，於期限截止日起三十日內再申請者，應以申請延長案辦理，不得以新個案申請；不符合收案條件者應即結案。
五、精神復健機構(含日間型及住宿型機構)復健治療之診療項目：一般心理治療、一般團體心理治療、活動治療、康樂治療、產業治療、職能治療、會談治療、一般行為治療、家族治療、護理指導及相關服務；居家治療之診療項目：醫師治療、其他精神醫療專業人員處置。申報費用時應檢附診療紀錄。
六、僅接受精神復健機構(住宿型機構)夜間復健治療者，可同時接受精神復健機構(日間型機構)之復健治療(05401C)。
七、本章所訂點數均已包括人事費、第二部第二章第五節精神醫療治療費及其他雜項成本，如不計價藥材成本、建築與設備成本、水電費支出、廢棄物處理、電子資料處理及行政作業成本等，不得申報本章以外之費用。
編號 | 診療項目 | 基 層 院 所 | 地 區 醫 院 | 區 域 醫 院 | 醫 學 中 心 | 支 付 點 數 | |
05401C | 精神復健機構(日間型機構)之復健治療(天) | 600 | |||||
05402C | 精神復健機構(住宿型機構)全日之復健治療(天) | 582 | |||||
05403C | 精神復健機構(住宿型機構)夜間之復健治療(天) | 169 | |||||
05404C | 居家治療醫師診治費(次) | 1656 | |||||
05405C | 同一醫師，應同一承辦居家治療業務之醫療機構之請，當日診治個案數在五個以上者，自第五個個案起，其診治費依本項申報。 註：1.診治費每一個案每人每月以二次為原則，申報費用時應檢附訪視紀錄，並詳述理由。 2.每位醫師診治個案數，每日以八個為限；每月以二百四十個為限。 | 960 | |||||
05406C | 居家治療其他專業人員處置費(次) 註：處置費每一個案每月以二次為限，申報費用時應檢附訪視紀錄。 | 775 |
附表5.2.1精神疾病社區復健治療收案與結案條件、評估方法(工具)、評估期間
服務類別 | 收案條件 | 結案條件 | 評估方法(工具) | 評估期間 |
精神復健機構(日間型機構)復健治療 | 1.精神狀態穩定，且無自傷、傷人之虞。 2.繼續接受精神科門診追蹤及治療。 3.能自行獨立接受訓練或家屬可配合。 4.稍具耐性及工作動機。 | 1.轉介或輔導就業。 2.住院或活動適應困難離開。 3.病患病情、社會功能、家庭關係穩定。 | 1.精神疾病患者社區復健評量表。 2.評估者：該機構之精神醫療專業人員。 | 收案、結案時分別評估，收案期間每三個月應評估一次。 |
精神復健機構(住宿型機構)復健治療 | 1.精神狀態穩定，且無自傷、傷人之虞。 2.無嚴重之生理疾病。 3.願意接受精神科治療。 4.能參與復健方案或外 出工作。 5.能遵守生活公約。 | 1.再住院。 2.回家。 3.獨立居住。 4.死亡。 | ||
居家治療 | 1.精神疾病嚴重病人或症狀明顯干擾家庭及社區生活之精神疾病病患且拒絕就醫。 2.無病識感有中斷治療之虞。 3.精神功能嚴重退化，需醫療照護。 | 1.規則門診接受精神科治療且病情穩定。 2.居家生活安排或工作表現尚可。 3.住院。 4.死亡、遷出或失去聯絡。 5.病人或家屬欠合作。 | 收案、結案時分別評估。 |
第三章安寧居家療護
通則：
一、申報本章各項費用之保險醫事服務機構需向保險人提出申請經同意後始可申報，並依醫事人員教育訓練資格分為甲、乙兩類：
(一)甲類：
1.設有安寧居家療護小組，小組內須包括安寧療護專責醫師、社工師及專任護理師等至少一名，且小組成員皆需受過安寧療護教育訓練八十小時(含四十小時病房見習)以上，另繼續教育時數為每年二十小時，小組成員更改時亦須通知保險人各分區業務組。
2.地區醫院(含)層級以下，且過去三個月內，平均每月每位護理人員訪視次數在三十人次(含)以下之院所，其安寧居家療護小組內之「專任護理師」得以「專責護理師」為之；「專責」係指專門負責特定安寧業務，另可執行其他業務。
(二)乙類：
1. 醫師及護理人員皆需接受安寧療護教育訓練十三小時(教育訓練課程如附表)及臨床見習八小時(其中至少於安寧病房見習二小時，以視訊及e-learning方式進行亦可)，始得提供社區安寧照護服務。醫師及護理人員每訪視一位居家病人可抵免見習時數二小時。
2. 辦理本項業務之基層診所，應以現行辦理安寧緩和醫療之醫院為後援醫院，後援醫院資格如下：
(1) 設有安寧病房或聘有安寧緩和醫學專長之醫師及護理人員。
(2) 設專門窗口負責個案管理。
3. 每年繼續教育時數為四小時(以視訊及e-learning方式進行亦可)。
二、收案條件：
(一)符合安寧緩和醫療條例得接受安寧緩和醫療照護之末期病人（必要條件）。
(二)符合下列任一疾病之病人：（相關症狀條件詳附表）
1.癌症末期病人：
(1)確定病人對各種治癒性治療效果不佳(必要條件)。
(2)居家照護無法提供進一步之症狀改善而轉介時。
(3)病情急劇轉變造成病人極大不適時，如下：
A.高血鈣（Hypercalcinemia）
B.脊髓壓迫（Spinal Cord compression）
C.急性疼痛（Acute pain）
D.嚴重呼吸困難（Dyspnea severe）
E.惡性腸阻塞（Malignant bowel obstruction）
F.出血（Bleeding）
G.腫瘤（塊）潰瘍（Ulcerated mass；如breast cancer，buccal cancer）
H.嚴重嘔吐（Vomiting severe）
I.發燒，疑似感染（FeverR/O Infection）
J.癲癇發作（Seizure）
K.急性瞻妄（Delirium，acute）
L.急性精神壓力，如自殺意圖（Acute Psychological distress，Suicide attempt）
2.末期運動神經元病人：
(1)末期運動神經元病人，不接受呼吸器處理，主要症狀有直接相關及／或間接相關症狀者。
A.直接相關症狀：虛弱及萎縮、肌肉痙攣、吞嚥困難、呼吸困難。
B.間接相關症狀：睡眠障礙、便秘、流口水、心理或靈性困擾、分泌物及黏稠物、低效型通氣不足、疼痛。
(2)末期運動神經元病人，雖使用呼吸器，但已呈現瀕臨死亡徵象者。
3.主要診斷為下列疾病，且已進入末期狀態者：
(1)失智症
(2)其他腦變質
(3)心臟衰竭
(4)慢性氣道阻塞，他處未歸類者
(5)肺部其他疾病
(6)慢性肝病及肝硬化
(7)急性腎衰竭，未明示者
(8)慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者
(9)末期骨髓增生不良症候群(Myelodysplastic syndromes，MDS)
(10)末期衰弱老人
4.符合病人自主權利法第十四條第一項第二款至第五款所列臨床條件者。
5.罕見疾病或其他預估生命受限者。
(三)經醫師診斷或轉介之末期狀態病人，其病情不需住院治療，但仍需安寧居家療者。
(四)病人之自我照顧能力及活動狀況需符合ECOG scale( Eastern Cooperative Oncology Group Scale ) 二級以上(對照Patient Staging Scales，PS，Karnofsky：50-60)。三、服務項目：
三、服務項目：
(一)訪視、一般診療與處置。
(二)末期狀態病人及其家屬心理、社會及靈性等方面問題之照護。
四、收案及核備程序：
(一) 收案對象需經院所甲類安寧居家療護小組專責醫師評估或乙類醫師評估，開立「安寧居家療護收案申請書」(申請書一式二聯，第一聯送保險人備查、第二聯院所備查)，始得申請收案；保險事服務機構或護理機構應擬定完整居家照護計畫，並於收案後二週內(如遇例假日得順延之)，檢具安寧居家療護收案申請書，送保險人各分區業務組備查，保險人各分區業務組得視情況實地評估其需要性。經核定不符收案條件者，保險人不支付費用，相關費用由院所自行處理。
(二) 保險醫事服務機構或護理機構受理申請後，經書面審查符合收案條件者，應排定訪視時間，符合保險收案條件者，應查驗保險對象保險憑證、身分證明文件及居家照護醫囑單(非住院個案應由照護機構之執業醫師或契約醫院之醫師訪視評估，開立居家照護醫囑單)等文件，並於保險憑證登錄就醫紀錄，嗣後於每月第一次訪視時登錄一次，並應於登錄後二十四小時內，將之上傳予保險人備查；其不符合收案條件者，應即拒絕收案。
(三) 對保險人各分區業務組核定結果如有異議，自核定通知之日起六十日內，應依序循申復及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不予受理。
(四) 安寧居家療護收案及延長照護申請案件，回歸一般醫療費用抽審作業。
五、照護期限：
(一) 每一個案收案期限以四個月為限，每次訪視應有詳實之訪視紀錄，若病情需要申請延長照護，應經醫師診斷填具安寧居家療護收案申請書送保險人分區業務組備查。
(二) 照護期限之計算，新收個案以收案日起算；申請延長照護個案以申請日起算(於原照護期限內申請者，以接續日起算)。同一照護機構同一個案，於照護期限截止日起三十日內再申請照護者，應以延長照護申請並以接續日起算，每次延長照護以三個月為限，不得以新個案申請。
六、為能快速回應病人發生之緊急狀況，申報本章節之保險醫事服務機構或護理機構應提供安寧療護專業人員二十四小時電話諮詢服務。
七、本章節「訪視時間」之計算，自到達病人家中起算，至離開病人家中為止，且訪視時間應記錄於訪視紀錄內，並請病人或其家屬簽章。
八、本章節診療項目「機構」係指依「護理機構分類設置標準」、「老人福利機構設立標準」、「長期照顧服務機構設立標準」、「身心障礙福利機構設施及人員配置標準」及「國軍退除役官兵輔導委員會各榮譽國民之家組織準則」等法規命令設置立案之老人安養、養護機構、護理之家、住宿式長照機構、身心障礙福利機構之住宿機構或榮譽國民之家。
九、緊急訪視適應症與加成方式：適用醫師訪視費、護理人員訪視費。
(一)適應症：
1.生命徵象不穩定。
2.呼吸喘急持續未改善。
3.譫妄或意識狀態不穩定。
4.急性疼痛發作。
5.發燒或突發性體溫不穩定。
6.急性腹瀉。
7.須立即處理之管路問題。
8.其他經醫師評估有立即前往需要者。
(二)前述適應症除已有長期醫囑之須立即處理之管路問題外，其他適應症須先由醫師就病人病情進行評估後，決定適當醫事人員至案家緊急訪視，緊急訪視相關醫囑應載於訪視紀錄。
(三)同一醫事人員對同一病人之緊急訪視，每日以一人次為限，超過不予支付。
(四)加成方式：
1.以抵達案家時起算，若離開案家時跨不同加成區間逾三十分鐘，則以較高加成區間計算。
2.夜間(下午五時到未達晚上十時)加計百分之五十。
3.深夜(晚上十時至隔日早上八時)加計百分之七十。
4.例假日(週六之零時起至週日二十四時止、國定假日零時至二十四時)加計百分之四十。
5.同時符合夜間及例假日，則加計百分之五十；同時符合深夜及例假日，則加計百分之七十。
編號 | 診療項目 | 基 層 診 所 | 地 區 醫 院 | 區 域 醫 院 | 醫 學 中 心 | 支 付 點 數 |
甲類： | ||||||
醫師訪視費用(次) | ||||||
05312C | －在宅 | v | v | v | v | 1553 |
05362C | －機構 | v | v | v | v | 1242 |
醫師訪視費用山地離島地區(次) | ||||||
05323C | －在宅 | v | v | v | v | 2051 |
05363C | －機構 | v | v | v | v | 1640 |
乙類： | ||||||
醫師訪視費用(次) | ||||||
05336C | －在宅 | v | v | v | v | 1088 |
05364C | －機構 | v | v | v | v | 870 |
醫師訪視費用山地離島地區(次) | ||||||
05337C | －在宅 | v | v | v | v | 1435 |
05365C | －機構 | v | v | v | v | 1147 |
註： 1. 訪視次數每一個案每週以二次為原則，若病人病情有顯著變化，需要多於每週二次者，申報費用時應檢附訪視記錄，並詳述理由。 2. 每位醫師每月訪視次數以四十五次為限。 | ||||||
－訪視時間一小時以內(≦1小時) | ||||||
甲類： 護理訪視費(次) | ||||||
05313C | －在宅 | v | v | v | v | 1650 |
05366C | －機構 | v | v | v | v | 1320 |
護理訪視費山地離島地區(次) | ||||||
05324C | －在宅 | v | v | v | v | 2178 |
05367C | －機構 | v | v | v | v | 1742 |
乙類： 護理訪視費(次) | ||||||
05338C | －在宅 | v | v | v | v | 1155 |
05368C | －機構 | v | v | v | v | 924 |
護理訪視費山地離島地區(次) | ||||||
05339C | －在宅 | v | v | v | v | 1525 |
05369C | －機構 | v | v | v | v | 1219 |
－訪視時間一小時以上(＞1小時) 甲類： | ||||||
護理訪視費(次) | ||||||
05314C | －在宅 | v | v | v | v | 2250 |
05370C | －機構 | v | v | v | v | 1800 |
護理訪視費山地離島地區(次) | ||||||
05325C | －在宅 | v | v | v | v | 2970 |
05371C | －機構 | v | v | v | v | 2376 |
乙類： | ||||||
護理訪視費(次) | ||||||
05340C | －在宅 | v | v | v | v | 1575 |
05372C | －機構 | v | v | v | v | 1260 |
護理訪視費山地離島地區(次) | ||||||
05341C | －在宅 | v | v | v | v | 2080 |
05373C | －機構 | v | v | v | v | 1663 |
註： 1. 護理人員訪視次數每一個案每週以二次為原則，若病人病情有顯著變化，需要多於每週二次者，申報費用時應檢附訪視記錄，並詳述理由。 2. 每位護理人員每月訪視次數以四十五次為限。 3. 護理訪視費所訂點數含訪視、護理服務、治療處置、代取藥、代採檢體及送檢之檢查費、治療材料及電子資料處理等費用在內。 | ||||||
05326C | 臨終病患訪視費 | v | v | v | v | 5000 |
05327C | 臨終病患訪視費山地離島地區 | v | v | v | v | 6600 |
註： 1.限訪視臨終病人，且ECOG三級以上之病人，實際訪視時間在二小時以上，始得申報此項費用，每位病人申報訪視次數僅限一次。 2.甲乙兩類醫事人員皆可申報。 3.服務內容需包含臨終訪視、善終準備及家屬哀傷輔導等。 | ||||||
其他專業人員處置費(次)：目前僅限於社會工作人員或心理師 | v | v | v | v | ||
05315C | －在宅 | 1050 | ||||
05374C | －機構 | 840 | ||||
註： 1. 現暫定為社會工作人員或心理師。訪視次數每一個案每週以乙次為原則，若病人病情有顯著變化，需要多於每週乙次者，申報費用時應檢附訪視記錄，並詳述理由。 2. 每位專業人員每月訪視次數以四十五次為限。 | ||||||
05316C | 病患自控式止痛處置及材料費 (Patient- Controlled Anagesia, PCA) 註： 1. 所訂點數含PCA 幫浦注射費、PCA裝置(set)、PCA袋(bag)等。 2. 每一個案每月限申報二次。 | v | v | v | v | 1890 |
附表乙類(社區安寧照護)醫護人員教育訓練課程內容
序號 | 課程名稱 | 時數 |
1 | 安寧緩和療護的哲理、現況與展望 | 1 |
2 | 末期疾病症狀評估與控制總論 | 1 |
3 | 末期病人的心理社會需求 | 1 |
4 | 末期病人的靈性需求 | 1 |
5 | 末期病人之家屬的照護及悲傷輔導之臨床實務運用 | 2 |
6 | 安寧緩和醫療條例與相關法律之臨床運用 | 1.5 |
7 | 安寧療護臨床決策的倫理與困境 | 1.5 |
8 | 出院準備與安寧居家療護 | 1 |
9 | 老人及十大末期疾病的安寧緩和療護 | 2 |
10 | 社區安寧緩和療護 | 1 |
合計 | 13 | |
另臨床見習八小時學習目標放置於衛生福利部中央健康保險署全球資訊網，路徑如下：首頁> 健保服務>健保醫療計畫> 安寧療護(住院、居家及共照)網路查詢服務。
附表
一、失智症
失智症末期須符合下列三項條件： 1.確診失智症(ICD-10-CM代碼：F01-F03、F1027、F1097、F1327、F1397、F1827、F1897、F1927、F1997、G30、G31)。 2.臨床失智評估量表(ClinicalDementiaRating, CDR)3分且日常體能狀況已超過半數時間臥床或依賴輪椅(如ECOG3分以上)，或失智症功能評估分級量表(Functionalassessmentstaging,FAST)等級7C以上。 3.一年內，合併發生以下任一種臨床狀況： (1)居家照護或一般支持性醫療照護無法提供進一步之症狀改善而轉介時。 (2)營養不良（下列任一情境） -吞嚥困難，進食喝水減少，但選擇不接受管灌餵食。 -明顯體重減輕:過去三個月下降5%或六個月內下降10%。 -身體質量指數(BMI)小於16，或白蛋白小於2.5g/dL。 (3)兩次以上跌倒，或者大腿骨骨折。 (4)吸入性肺炎。 (5)腎盂腎炎或其他上泌尿道感染。 (6)多處皮膚壓力性損傷(第3、4期)。 (7)敗血症。 (8)反覆發燒，既使已使用抗生素。 (9)過去六個月中，出現兩次以上非計畫性的住院，或有一次加護病房的住院。 |
二、其他腦變質
嚴重神經疾病如：嚴重中風, 嚴重腦傷, Multiple sclerosis, Parkinson’s disease, Huntington’s disease等退化性疾病末期，合併以下狀況： 1. 末期腦變質病人，不需使用呼吸器維生者，病情急劇轉變造成病人極大不適時，如： (1) 電解值不平衡(Electrolyte imbalance) (2) 急性疼痛(Acute pain) (3) 嚴重呼吸困難(Severe dyspnea) (4) 惡性腸阻塞(Malignant bowel obstruction) (5) 嚴重嘔吐(Severe vomiting)。 (6) 發燒，疑似感染(Fever, suspect infection) (7) 癲癇發作(Seizure) (8) 急性瞻妄(Acute delirium) (9) 瀕死狀態(Predying state) 2. 末期腦變質病人，雖使用呼吸器，但已呈現瀕臨死亡徵象者。 |
三、心臟衰竭
心衰竭末期應最少符合下列二個指標： 1. CHF NYHA stage III 或IV – 休息或輕度活動時會喘。 2. 原心臟照顧團隊認為病人很可能在近期內死亡。 3. 經常因嚴重心臟衰竭症狀住院。 4. 雖經最大的醫療處置但仍有極不容易控制的生理或心理症狀如下： (1) 因心律不整而造成的昏厥等嚴重症狀者 (2) 曾有心臟停止或心肺復甦術病史 (3) 常有不明原因的昏厥 (4) 心因性腦栓塞 (5) 左心室射出分率(LV ejection fraction)≦20% |
四、慢性氣道阻塞疾病，他處未歸類者
慢性阻塞性肺病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease – COPD 休息時就會喘，且病況持續惡化(如：反覆因肺炎或呼吸衰竭需送至醫院急診或住院)，合併以下任一狀況： 1. 即使使用氧氣，然而PaO2≦55mmHg、PaCO2≧50mmHg 或O2 saturation≦88%。 2. FEV1≦30% of predicted。 3. FEV1持續下降且速度每年大於40 mL。 4. 六個月內體重減少10%以上。 5. 休息時心跳超過100/min。 6. 肺心症或肺病造成之右心衰竭。 7. 合併有其他症狀(如：惡質病、反覆感染、重度憂鬱)或多重合併症。 |
五、肺部其他疾病
Cystic fibrosis, severe fibrotic lung disease等末期肺病，休息時就會喘，且病況持續惡化(如：反覆因肺炎或呼吸衰竭需送至醫院急診或住院)，合併以下任一狀況： 1. 即使使用氧氣，然而PaO2≦55mmHg、PaCO2≧50mmHg 或O2 saturation≦88%。 2. FEV1≦30% of predicted。 3. FEV1持續下降且速度每年大於40 mL。 4. 六個月內體重減少10%以上。 5. 休息時心跳超過100/min。 6. 肺心症或肺病造成之右心衰竭。 7. 合併有其他症狀(如：惡質病、反覆感染、重度憂鬱)或多重合併症。 |
六、慢性肝病及肝硬化
必要條件：肝病或肝硬化末期，不適合肝臟移植，且 (1) PT > 5 sec above control 或INR > 1.5 (2) Serum albumin < 2.5 g/dl 合併下列任一項症狀 1. 困難處理之腹水(Refractory ascites)。 2. 自發性細菌性腹膜炎(Spontaneous bacterial peritonitis)。 3. 肝腎症候群(Hepatorenal syndrome)。 4. 肝腦病變合併坐立不安、昏睡和昏迷(Encephalopathy with asterixis, somnolence, coma)。 5. 復發性食道靜脈瘤出血(Recurrent variceal bleeding)。 6. 多重器官衰竭(Multiple organ failure)。 7. 惡病質與消瘦(Cachexia and asthenia)。 |
七、急性腎衰竭，未明示者
acute renal failure, unspecified 1. 已接受腎臟替代療法(血液透析、腹膜透析、腎臟移植) 病人。 2. 病人因嚴重之尿毒症狀，經原腎臟照護團隊評估病人可能在近期內死亡。 3. 病人在自由意識的選擇與自主的決定下不願意，或因合併下列疾病狀況之一，不適合繼續接受長期透析治療或接受腎臟移植者： (1) 其他重要器官衰竭及危及生命之合併症 (2) 長期使用呼吸器 (3) 嚴重感染性疾病合併各項危及生命之合併症 (4) 惡病質、或嚴重之營養不良危及生命者 (5) 惡性腫瘤末期病人 (6) 因老衰、其他系統性疾病，生活極度仰賴他人全時照顧，並危及生命者 |
八、慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者
本項適用主診斷N18.4 、N18.5、N18.6、N18.9 (慢性腎衰竭; chronic renal failure)及N19 (腎衰竭，未明示者; renal failure, unspecified)兩項疾病末期定義 1. 慢性腎臟病至末期腎臟病階段，尚未接受腎臟替代療法病人，屬慢性腎臟病(CKD)第4期、第5期病人(GFR<30ml/min/1.73m2)，或已接受腎臟替代療法(血液透析、腹膜透析、腎臟移植)病人。 2. 病人因嚴重之尿毒症狀，經原腎臟照護團隊評估病人可能在近期內死亡。 3. 病人在自由意識的選擇與自主的決定下不願意，或因合併下列疾病狀況之一，不適合新接受或繼續接受長期透析治療或腎臟移植者： (1) 其他重要器官衰竭及危及生命之合併症 (2) 長期使用呼吸器 (3) 嚴重感染性疾病合併各項危及生命之合併症 (4) 惡病質、或嚴重之營養不良危及生命者 (5) 惡性腫瘤末期病人 (6) 因老衰、其他系統性疾病，生活極度仰賴他人全時照顧，並危及生命者 |
九、末期骨髓增生不良症候群（Myelodysplastic syndromes，MDS）
Myelodysplastic syndromes骨髓分化不良症候群，若治療後血球持續長期低下，應長期輸血且合併臨床之不適症狀，經原團隊診治後評估為末期病人。 ICD-10-CM代碼：D46 (D46.0~D46.Z) |
十、末期衰弱老人
1. 參考Supportive & Palliative Care Indicators Tool（SPICT）評估符合收案條件者。 2. 不願意使用呼吸器維生者，病情急劇轉變造成病人極大不適時，如： (1)電解質不平衡(Electrolyte imbalance) (2)急性疼痛(Acute pain) (3)嚴重呼吸困難(Severe dyspnea) (4)惡性腸阻塞(Malignant bowel obstruction) (5)嚴重嘔吐(Severe vomiting) (6)發燒，疑似感染(Fever, suspect infection) (7)癲癇發作(Seizure) (8)急性瞻妄(Acute delirium) (9)瀕死狀態(Predying state) 3. ICD-10-CM代碼：R54 |
十一、符合病人自主權利法第十四條第一項第二款至第五款所列臨床條件者
1. 第十四條第一項第二款至第四款： (1)處於不可逆轉之昏迷狀況 (2)永久植物人狀態（ICD-10-CM代碼：R40.3） (3)極重度失智（CDR3分以上或FAST7分以上） 2. 第十四條第一項第五款：其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。(ICD-10-CM代碼參考如下) (1)囊狀纖維化症：E84.9 (2)亨丁頓氏舞蹈症：G10 (3)脊髓小腦退化性動作協調障礙：G11.0、G11.1、G11.2、G11.3、G11.4、G11.8、G11.9、G31.2、G32.81、G32.89、G60.2、R27.0、R27.8、R27.9、R29.810、R29.818、R29.890、R29.891、R29.898 (4)脊髓性肌肉萎縮症：G12.9 (5)肌萎縮性側索硬化症：G12.21 (6)多發性系統萎縮症：G90.3 (7)裘馨氏肌肉失養症：G71.0 (8)肢帶型肌失養症：G71.0 (9)Nemaline線狀肌肉病變：G71.2 (10)原發性肺動脈高壓：I27.0 (11)遺傳性表皮分解性水泡症：Q81.0、Q81.1、Q81.2、Q81.8、Q81.9 (12)先天性多發性關節攣縮症：Q74.3 |
十二、罕見疾病或其他預估生命受限者
1.罕見疾病（依據衛生福利部國民健康署公告罕見疾病名單暨ICD-10-CM編碼一覽表），預估生命受限者。 2.先天染色體異常疾病、先天畸形(屬全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第二條附表一之重大傷病項目第八類染色體異常、先天性畸形者)，預估生命受限者。 3.源於周產期的病況（P00-P96），預估生命受限者。 4.染色體異常（如Trisomy13、Trisomy18、或其他染色體異常合併多重器官先天異常：Q91.0~Q91.7、Q97.0~Q97.9），預估無法活至成年者。 5.嚴重之先天腦部異常（如無腦症：Q00.0、神經系統先天性畸形：Q07.9），預估無法活至成年者。 |
- 第五部第一章-