提升山地離島地區醫療可及性與服務品質計畫

全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫

102年11月8日健保醫字第1020001831號公告

1. 依據：依全民健康保險會各年度全民健康保險醫療費用總額之協議結果。

2. 目的：

1. 鼓勵有能力、有意願之醫療院所至山地離島地區提供各項健保醫療服務，提升當地保險對象醫療照護可近性。

2. 藉由醫療資源之整合及社區意識之融入，全面改善山地離島地區整體健保醫療服務品質。

3. 施行期間：計畫效期3年。

4. 施行地區：本計畫施行地區(如附件1)：包含50個山地離島地區及2個適用地區。

5. 預算來源：

全民健康保險年度醫療給付費用總額其他預算之「山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」專款項目下支應。

6. 實施策略：

一、經公告之地區，必要時保險人分區業務組得徵詢當地衛生局、衛生所等單位意見後，由保險人分區業務組公開徵求有意願、有能力的醫療院所，協助整合當地的醫療院所，提出計畫之申請，提供該地區所需之整合性醫療照護服務。

二、計畫承作之醫療院所因應當地之醫療需求，或可協調或整合不同科別專科醫師進行排診，提供當地居民實際需要之專科診療服務，必要時並可於適當地點自設醫療站，提供計畫實施地區需求之醫療服務。

三、計畫承作醫療院所應結合當地社區照護資源，將醫療服務(如夜間門診、夜間待診、例假日門診、專科診療、巡迴醫療、定點門診、天然災害加診等)及其他醫療健康促進服務（如居家照護、復健治療、預防保健、衛教宣導、疾病個案管理等）提供予最需要的保險對象，且得因地制宜，針對山地離島地區之特殊背景或特定健康需求局部調整醫療服務模式及提供具有文化敏感性之服務內容，以改善當地特定之健康問題。

四、計畫承作醫療院所如提供所施行地區居民緊急或重大疾病門、住診轉診後送服務至該院所者，應予優先處理。

7. 申請資格：

1. 申請參與計畫之醫療院所須為本保險之特約醫療院所。

2. 申請參與計畫之健保特約醫療院所，須於提出申請日前2年未曾有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法(以下稱特管辦法)第三十八條至第四十條中各條所列違規情事之一者(含行政救濟程序進行中尚未執行處分者)。前述計算違規期間以保險人第一次處分函上所載停約日起算。惟為保障保險對象就醫權益，如有特殊情形，得視違規情節及醫療院所提報計畫之內容另予考量。

8. 申請程序：

1. 申請流程：保險人分區業務組透過公開徵求，有意願申請參與計畫之健保特約醫療院所，依公告之施行地區提出計畫書，經由評選程序擇定醫療院所至當地提供醫療服務，計畫公開徵求及評選程序(如附件2)。

2. 申請所需檢附文件：(如附件3)。

9. 計畫管理機制：

一、保險人分區業務組成立「山地離島地區醫療給付效益提昇計畫督導小組」，負責督導、協調及評估施行地區計畫之執行。

1. 督導小組成員：由保險人分區業務組主管擔任小組召集人，並原則聘任施行地區之當地衛生主管機關代表、民意代表或社區意見領袖、醫療團體代表、承作醫療院所代表等，擔任督導小組委員，另視需要得有1名熟稔當地醫療業務之原住民籍代表擔任。

2. 督導小組委員任期，同計畫執行期間；任期屆滿得續聘之；代表機關或團體出任者，應隨其本職進退。督導小組委員之聘任作業，由保險人分區業務組統籌辦理。

3. 督導小組任務：

1. 審核施行地區「計畫執行中心」所提出之計畫執行報告。

2. 評估及反映計畫施行地區居民之實際醫療服務需求。

3. 施行地區計畫執行情形之監督、考核。

4. 施行地區計畫推動之協調、建議。

4. 督導小組委員會議：每年召開一次督導小組委員檢討會議，必要時得召開臨時會議；督導小組委員會議，由召集人召開，並為主席；召集人因故未能出席時，得指定督導小組委員一人為主席。

5. 督導小組委員會議，須有二分之一以上委員出席，決議事項須經出席委員過半數同意行之。

6. 督導小組委員會議紀錄，應副知保險人；會議決議事項如涉及施行地區計畫醫療服務項目之增列，應報保險人核定，另施行地區計畫期滿計畫經費未超過前年度15%之情形，授權由保險人分區業務組決行，並以換文補充方式辦理，副知保險人。

7. 施行地區計畫所提供之服務項目，不得重複向其他機關申請相關經費。

8. 督導小組委員會議召開之行政作業由保險人分區業務組負責，分區業務組並得派員列席督導小組委員會議。

9. 督導小組委員會議必要時得邀請學者專家列席提供業務諮詢及建議，並得支給出席費；該項費用由保險人分區業務組之行政費用支應。

10. 山地離島地區醫療給付效益提昇計畫期間以三年為期，期滿後依據捌申請程序辦理公開徵求。

二、各計畫之承作醫療院所應成立「計畫執行中心」，負責執行計畫施行地區醫療資源之協調整合、整體健保醫療服務提供及醫療費用分配作業。

1. 計畫執行中心由承作醫療院所就實際執行計畫之相關人員自行編組成立。

2. 計畫執行中心任務：

1. 每年一次應向「山地離島地區醫療給付效益提昇計畫督導小組」提出計畫執行報告。

2. 協調整合計畫實施地區醫療資源，提供整體健保醫療服務。

3. 負責實際醫療業務之分工及醫療費用之申報、分配作業。

10. 支付方式：依施行區域提供之服務給予下列支付方式等。

1. 「醫事人員支援費用」：係執行本計畫所需醫事人員支援經費。如夜間門診、夜間待診、例假日門診、專科醫師診療、巡迴醫療、定點門診、天然災害加診等論次費用及其他因地制宜所需之醫事人員按月或按診計費。

2. 「特定醫療服務費用」：係全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準以外，應保險人指定業務或配合政策執行由本計畫支付之費用。如居家照護加成、20歲至未滿30歲山地離島地區婦女子宮頸抹片檢查及針對當地特有健康問題提供之醫療服務等費用。

3. 「健康照護促進及品質提昇費」：係指為促進施行地區之健康或提升醫療服務品質，提供該地區服務之費用。如衛教宣導、疾病個案管理、電子病歷查詢使用費、其他促進健康照護或提升醫療服務品質之費用。

4. 「評核指標獎勵費」：

1. 為鼓勵承作醫療院所致力提昇醫療服務品質及民眾滿意度，以提升當地保險對象醫療照護可近性。

2. 評核指標獎勵費以前述三項費用(即醫事人員支援費用、特定醫療服務費用、健康照護促進及品質提昇費)總額之一成為核付上限；如有一項以上評核指標未達成，應視評核指標達成比率核付之。

3. 該項費用於計畫執行每滿1年及計畫期滿之6個月內，由本保險人各分區業務組評估指標達成情形後予以核付。

4. 評核指標獎勵費支付方式可依各地區特性及執行難易程度局部調整。

11. 計畫評核指標，如附件4。

12. 費用申報支付及審查原則：

1. 本計畫預算支用範圍：「醫事人員支援費用」、「特定醫療服務費用」、「健康照護促進及品質提昇費」、「評核指標獎勵費」等。

2. 申報本計畫之醫療費用，醫療費用點數申報格式欄位請依下述填報：

1. 各項醫療服務費用案件之「特定治療項目代號(一)」欄位應填「G9」及「山地離島地區醫療服務計畫代碼」欄位應填寫規定代碼(如附件5)。

2. 若本計畫案件同時為特定疾病之醫療給付改善試辦計畫，即特定治療項目代號E4~E8或N、C、R時，則「案件分類」欄位，請填「E1」，「特定治療項目代號(一)」欄位，請填特定疾病醫療給付改善試辦計畫之特定治療項目代號E4~E8或N、C、R。「特定治療項目代號(二)」欄位，請填「G9」。

3. 有關預防保健服務項目中之申報，請依衛生福利部『醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項』辦理，如該注意事項未規定者，適用或比照全民健康保險相關法令之規定，其費用由衛生福利部國民健康署(以下稱健康署)公務預算支應，案件分類請申報A3。另20歲至未滿30歲山地離島地區婦女子宮頸抹片檢查則由本計畫經費支應(特定治療項目代號(一)請填「G9」或特定治療項目代號(二)請填「G9」)。

4. 執行本計畫若併同提供健康署之「醫療院所戒菸服務補助計畫」服務，須報經健康署核准，並依該計畫規定辦理。費用由該署公務預算支應，案件分類請申報B7。

5. 執行計畫之醫療院所可依醫療服務提供情形申報費用，並依院所之權屬別歸入所屬總額部門別且每點以一元支付。

13. 相關規範：

1. 執行計畫之醫療院所如於當地發現未納保民眾，應填具「全民健康保險山地離島醫療給付效益提昇計畫關懷弱勢服務個案登記表」(如附件6)，併同每月申報費用表單通報保險人分區業務組，以協助納保。保險對象就醫時，如有首次加保、遺失補發或換卡等未及領卡情事，應先行提供所需的醫療照護服務，並填具健保卡例外就醫名冊(如附件7)自存備查。

2. 執行計畫服務內容時，須配合健保卡上傳作業相關規定如下：

1. 使用具電池的連線型讀卡機，外出前可先於院所內進行開機認證後，再攜帶外出使用。

2. 除醫療院所日常使用的連接健保資訊網線路外，另外申請一組連接「健保資訊網」的撥接帳號，攜帶筆記型電腦、連線型讀卡機或單機獨立型讀卡機，赴外地時就近商借電話線路連線，以撥接方式進行開機認證。

3. 若上述計畫均不可行，始列為異常狀況處理，於費用申報時填寫就醫序號異常代碼”F000”申報。

4. 無法持健保卡刷卡之案件，應另按月提報無法刷卡之時間、地點、人次及無法刷卡之原因。

3. 部分負擔收取：本計畫施行地區部分負擔應依據「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」辦理；適用地區之門(急)診基本部分負擔比照西醫基層診所收取，若為符合全民健康保險法第四十三條第四項所訂醫療資源缺乏地區條件之施行地區，依全民健康保險法施行細則第六十條規定，部分負擔得予減免20%。

4. 退場機制：

(一)執行計畫之醫療院所於計畫執行期間涉及特管辦法第三十八條至第四十條中各條所列違規情事之一者(含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫鍰處分者)，應於第一次處分函上所載停約日起終止參與本計畫，惟為保障保險對象就醫權益，如有特殊情形得視違規情節及醫療院所提供本計畫服務之成效，可另予考量。

(二)倘經終止參與計畫為承作醫療院所，應依據捌申請程序重新辦理公開徵求，承接之醫療院所計畫迄日為原承作醫療院所施行迄日；評選作業期間由保險人分區業務組協調其他健保特約醫療院所暫行提供本計畫之服務。

(三)倘經終止參與計畫為執行計畫之其他醫療院所，得另尋求健保特約醫療院所合作，並經保險人同意後繼續執行本計畫。

5. 執行計畫服務內容時，應將「全民健康保險山地離島地區醫療服務」之標誌或海報及提供服務日期、時間，揭示服務地點之明顯處。

6. 申請本計畫之醫療院所若經保險人各分區業務組審查不同意或終止辦理者，得於收受通知後三十日內，以書面向保險人各分區業務組申請複核，但以一次為限。

7. 本計畫由保險人報請主管機關核定後公告實施，如屬執行面之修正，由保險人逕行修正公告。

14. 附錄：山地離島地區醫療給付效益提昇計畫就醫民眾滿意度調查項目及分類方式。

全

附件1

註：**適用地區：比照本計畫提供因地制宜之醫療服務及相關規定辦理，惟門(急)診基本部分負擔比照西醫基層診所收取，若為符合全民健康保險法第四十三條第四項所訂醫療資源缺乏地區條件之施行地區，依全民健康保險法施行細則第六十條規定，部分負擔得予減免20%。

全

附件2

公開評選暨審核作業

1. 緣由：為公正遴選辦理全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫承作醫療院所，辦理公開徵求評選作業。

2. 目的：遴選提供優質照護計畫之全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫承作醫療院所。

3. 承辦單位：保險人分區業務組

4. 計畫執行地區：全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫

- 縣(市) 鄉(區)

5. 公告及申請程序：

1. 公告方式：透過保險人全球資訊網站/公告。

2. 公告內容：

1. 承作院所：本保險特約醫療院所

2.計畫執行地區： 縣(市) 鄉(區)

3.計畫執行期間： 年 月 日至 年 月 日

4.計畫書撰寫格式及內容

3. 公告時間：公告天數 天(公告日 年 月 日至 年

月 日)。

4. 計畫書收件截止日期：公告截止日（郵戳或現場收件日為憑）。

6. 審核作業程序

1. 成立審核小組

1.為求公平公正原則，由學者、計畫執行地區督導單位及分區業務組派員擔任審核委員，由7至9名組成審核小組，並視需要有1名熟稔當地醫療業務之原住民籍代表。委員預定名單如下：

1. 熟稔山地離島之健保計畫案之專家、學者1~3位。

2. 衛生福利部護理及健康照護司1人。

3. 施行區域之衛生主管機關1人。

4. 施行區域所轄分區業務組相關主管3人。

5. 得視需要有1名熟稔當地醫療業務之原住民籍代表。

2.委員遴聘作業時程，於計畫書收件截止日後，參加徵求醫療院所超過1家以上時再予辦理。如只有原承作醫療院所1家參加徵求，該醫療院所則視為當然承作醫療院所，不辦理遴選作業事宜，僅就該院所提出之計畫予以書面審核並核定。

2. 遴選作業方式：依審核項目進行評分（括號內為配分比例）

1. 基本資料審核（35%）：醫療院所規模、願景、承作IDS計畫之經驗。

2. 書面審核（35%）：計畫書撰寫內容合理性及可執行性。

3. 面談審核（30%）：計畫提報單位簡報並接受審核委員提問。

(三)審核結果公布：以書面公文發布審核結果。

全民健康保險山地離島醫療給付效益提昇計畫書撰寫參考格式

書

附件3

由左而右，由上而下，Ａ４版面，楷書14號字型，橫式書寫

計畫封面：

至少包含下列項目

1. 計畫名稱：ＸＸ縣(市)ＸＸ鄉(區)醫療給付效益提昇計畫

2. 計畫執行中心：ＸＸ醫療院所

3. 提供醫療服務單位：ＸＸ醫院、ＸＸ衛生所、ＸＸ診所…

4. 計畫執行期間：中華民國　年　月　日至　年　月　日

目錄：

計畫本文：

至少包含下列章節內容

1. 前言

請敘述計畫產生之背景，包括計畫實施地區問題狀況、政策或法令依據等。

2. 計畫目的

請分點具體列述計畫所要達成之目標。

3. 計畫實施地區

請簡明敘述計畫實施地區行政區域名稱。

4. 計畫實施地區現況分析

本章請依下列五節分別具體列述相關內容。

1. 行政區劃分及人口分布

請具體詳述計畫實施地區行政區劃分情形及面積、戶籍人口數及其性別年齡別分布情形、老年人口比率、原住民族別及所佔人口比率、納保人口數及納保率等，並提供相關統計表。

2. 地理環境概況及交通情形

請簡要敘述計畫實施地區地理環境概況（並檢附簡要地圖）、當地對外交通情形、當地距最近醫院所需車程時間等。

3. 當地醫療資源現況

請詳述計畫實施地區所有現存各類醫事服務機構及醫事人員情形，尤其衛生所部分請詳述所有衛生室分布地點及目前常駐醫事人員情形。

4. 當地待加強之醫療服務

請依前述各章節現況資料及歷來衛生局所、當地民眾、民意代表或醫療團體反映意見敘述計畫實施地區待加強之醫療服務項目。

伍、計畫執行內容

　　本章分別具體列述相關內容。

1. 計畫整體架構（可用圖示）

請以圖示方式表達整合醫療服務計畫架構，並作簡要說明。

2. 醫療服務：(如夜間門診、夜間待診、例假日門診、專科診療、巡迴醫療、定點門診、天然災害加診等)，請分項詳述提供之項目及內容，包括各診療地點、預計醫師、護理人員或藥事人員之人數、專科醫療照護科別、醫療次數等。

3. 其他照護服務：請分項詳述如何結合當地社區照護資源，將其他照護服務（如居家照護、復健治療、預防保健、衛教活動、疾病個案管理等）提供予保險對象及如何針對山地離島地區之特殊背景或特定健康需求作局部調整醫療服務及提供具有文化敏感性之服務內容，以改善當地特定之健康問題

4. 山地離島鄉居民緊急或重大疾病門、住診轉診後送服務至承作醫療院所之優先處理作業流程。

陸、財務計畫

本章請以表列方式說明每月各項計畫經費金額及計算基礎。

１．「醫事人員支援費用」：如夜間門診、夜間待診、例假日門診、專科醫師診療、巡迴醫療、定點門診、天然災害加診等論次費用及其他因地制宜所需之醫事人員按月或按診計費。

２．「特定醫療服務費用」：如居家照護加成、20歲至未滿30歲山地離島地區婦女子宮頸抹片檢查及針對當地特有健康問題提供之醫療服務等費用。

３．「健康照護促進及品質提昇費」：如衛教宣導、疾病個案管理、電子病歷查詢使用費、其他促進健康照護或提升醫療服務品質之費用。

４．評核指標獎勵費以前述三項費用(即醫事人員支援費用、特定醫療服務費用、健康照護促進及品質提昇費)總額之一成為核付上限；如有一項以上評核指標未達成，應視評核指標達成比率核付之。

柒、經費核付方式

　　請說明保險人與計畫執行中心及計畫執行中心與各提供醫療服務單位間之經費核付方式暨費用申報須檢送之相關資料等。

捌、追蹤與評估

　　請敘述民眾滿意度調查之時程及作業方式、計畫執行中心須接受督導小組監督管理等事項。

玖、預期效益

　　請表列敘述計畫之實施預期將對該地區達成之效益，請依據附件4詳列計畫擇定評核指標項目。

計畫書至少須提供之統計表及其格式：

1. 戶籍人口性別及年齡別分布表

ＸＸ鄉人口性別及年齡別分布表

資料期間及資料來源：

全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫評核指標

全

附件5

全

附件6

醫療給付效益提昇計畫關懷弱勢服務個案登記表

全

附件7

特約醫療院所名稱： 特約醫療院所代號：

註：1.本表由醫療院所自存備查。2.本表請院所自行印製使用。3.門診、住院醫療費用點數清單就醫序號代碼：(1)已加保未領到卡及遺失、毀損換發期間請填C001。(2)18歲以下兒少請填C002。(3)懷孕婦女請填C003。

全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫就醫民眾滿意度調查項目及分類方式

調查樣本數：佔計畫實施地區人口比例：

調查樣本數：佔計畫實施地區人口比例：