糖尿病與早期慢性腎病照護整合方案參與資格說明

糖尿病

P1407C

─第一階段新收案管理照護費

註：

1.照護項目詳附表8.2.1，除檢驗檢查項目外，其費用已內含於本項所訂點數內。

2.地區醫院及基層院所之團隊醫事人員可為醫師加另一專業人員執行。

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650

P1408C

─第一階段追蹤管理照護費

註：

1.照護項目詳附表8.2.2，除檢驗檢查項目外，其費用已內含於本項所訂點數內。

2.申報新收案後至少須間隔七週才能申報本項，本項每年度最多申報三次，每次間隔至少十週。若當年度同時有申報P1410C或P7001C，合計最多申報三次。

3.地區醫院及基層院所之團隊醫事人員如為醫師加另一專業人員執行，則申報點數為本項點數之百分之八十。

4.不得與P7001C同時申報。

5.進入第二階段管理照護一年內不得再申報第一階段管理照護費P1408C、P1409C。

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200

P1409C

─第一階段年度評估管理照護費

註：

1.照護項目詳附表8.2.3，除檢驗檢查項目外，其費用已內含於本項所訂點數內。

2.申報追蹤管理照護費後至少間隔十週才能申報本項，本項限執行P1407C、P1408C或P7001C追蹤合計達三次以上者始得申報，本項每年度最多申報一次。

3.地區醫院及基層院所之團隊醫事人員如為醫師加另一專業人員執行，則申報點數為本項點數之百分之八十。

4.不得與P7002C同時申報。

5.進入第二階段管理照護一年內不得再申報第一階段管理照護費P1408C、P1409C。

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800

P1410C

─第二階段追蹤管理照護費

註：

1.照護項目參考附表8.2.2之檢驗項目，另得視病情需要進行衛教服務。除檢驗檢查項目外，其費用已內含於本項所訂點數內。

2.本項每年度最多申報三次，每次間隔至少十週。若當年度同時有申報P1408C或P7001C，合計最多申報三次。

3.不得與P7001C同時申報。

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100

P1411C

─第二階段年度評估管理照護費

註：

1.照護項目參考附表8.2.3之檢驗項目，另得視病情需要進行衛教服務。除檢驗檢查項目外，其費用已內含於本項所訂點數內。

2.申報追蹤管理照護費後至少間隔十週才能申報本項，本項限執行P1408C、P1410C或P7001C追蹤合計達三次以上者始得申報，本項每年度最多申報一次。

3.不得與P7002C同時申報。

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300

初期慢性腎臟病

P4301C

─新收案管理照護費

註：應記錄「新收案個案管理基本資料參考表」(詳附表8.2.5)及檢查、檢驗與衛教情形等資料(詳附表8.2.6)。除檢驗檢查項目外，其費用已內含於本項所訂點數內。

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200

P4302C

─追蹤管理照護費

註：

1.應記錄追蹤檢查、檢驗與衛教情形等資料(詳附表8.2.6)。除檢驗檢查項目外，其費用已內含於本項所訂點數內。

2.申報新收案管理照護費至少需間隔三個月才能申報本項，本項每年度最多申報二次，每次至少間隔六個月。若當年度同時有申報P7001C，兩者合計最多申報三次。

3.不得與P7001C同時申報。

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200

P4303C

─轉診照護獎勵費

註：

1.限個案符合轉診條件，並經轉診至參與「全民健康保險末期腎臟病前期(Pre-ESRD)病人照護與衛教計畫」院所，確認經該計畫收案後方可申報，每人限申報一次。

2.跨院需填寫「全民健康保險轉診單」(如附表8.2.8，一份留存院所)，並提供患者腎臟功能相關資料(如：初期慢性腎臟病患者追蹤管理紀錄參考表及初期慢性腎臟病患者結案參考表等)予被轉診機構參考。若為院內跨科轉診，則須保留院內轉診單於病歷內，且於腎臟科收案追蹤後方予支付。(鼓勵跨院或跨科轉診，但排除已參加Pre-ESRD計畫同一院所的腎臟科互轉)

3.結案原因為恢復正常、長期失聯(一百八十天以上)、拒絕再接受治療或死亡者，不可申報本項。

4.不得與P7003C同時申報。

5.執行前述及其餘轉診相關事宜，應依全民健康保險轉診實施辦法各項規定辦理。

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200

糖尿病合併初期慢性腎臟病

P7001C

─追蹤管理照護費

註：

1.院所照護同時於糖尿病及初期慢性腎臟病收案之病人，需於同一次就診完成二項疾病之追蹤管理（照護項目同附表8.2.2及附表8.2.6），並以本項目申報，且當次就診不得再另申報P1408C、P1410C及P4302C。

2.除檢驗檢查項目外，表列照護項目之費用已內含於本項所訂點數內。

3.地區醫院及基層院所之團隊醫事人員如為醫師加另一專業人員執行，則申報點數為本項點數之百分之八十。

4.至少須間隔任一方案之新收案七週後才能申報本項，每年度最多申報三次，每次間隔至少十週。若年度中因個案尚未同時參與同院所糖尿病及初期慢性腎臟病收案照護，有單一疾病追蹤管理者，仍得以該次追蹤管理疾病別申報P1408C(或P1410C)或P4302C，惟每年度分別與本項合計最多申報仍為三次，每次間隔至少十週。

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400

P7002C

─年度評估管理照護費

註：

1.照護項目同附表8.2.3，除檢驗檢查項目外，其費用已內含於本項所訂點數內。

2.申報任一追蹤管理照護費後至少間隔十週才能申報本項，本項限執行P1407C、P1408C、P1410C、P4301C、P4302C或P7001C合計達三次以上者始得申報，本項每年度最多申報一次。

3.地區醫院及基層院所之團隊醫事人員如為醫師加另一專業人員執行，則申報點數為本項點數之百分之八十。

4.不得與P1409C或P1411C同時申報。

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800

P7003C

─轉診照護獎勵費

註：

1.限個案符合轉診條件，並經轉診至參與「全民健康保險末期腎臟病前期(Pre-ESRD)病人照護與衛教計畫」院所，確認經該計畫收案後方可申報，每人限申報一次。

2.跨院需填寫「全民健康保險轉診單」(同附表8.2.8，一份留存院所)，並提供患者腎臟功能相關資料(如：初期慢性腎臟病患者追蹤管理紀錄參考表及初期慢性腎臟病患者結案參考表等)予被轉診機構參考。若為院內跨科轉診，則須保留院內轉診單於病歷內，且於腎臟科收案追蹤後方予支付。(鼓勵跨院或跨科轉診，但排除已參加Pre-ESRD計畫同一院所的腎臟科互轉)

3.結案原因為恢復正常、長期失聯(一百八十天以上)、拒絕再接受治療或死亡者，不可申報本項。

4.執行前述及其餘轉診相關事宜，應依全民健康保險轉診實施辦法各項規定辦理。

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200

1. 醫療病史（Medical history）

2. 身體檢查（Physical examination）

1. 與診斷關聯之症狀、檢驗室結果Symptoms, laboratory results related to diagnosis

2. 營養評估，體重史Nutritional assessment, weight history

3. 過去及現在治療計畫Previous and present treatment plans

1. 藥物Medications

2. 營養治療Medical Nutrition Therapy

3. 病人自主管理訓練Self-management training

4. 血糖自我管理及其使用結果SMBG and use of results

4. 現在治療執行方案Current treatment program

5. 運動史Exercise history

6. 急性併發症Acute complications

7. 感染病史History of infections

8. 慢性糖尿病併發症Chronic diabetic complications

9. 藥物史Medication history

10. 家族史Family history

11. 冠狀動脈心臟病危險因素CHD risk factors

12. 心理社會／經濟因素Psychosocial/economic factors

13. 菸酒之使用Tobacco and alcohol use

(1)身高與體重Height and weight

(2)血壓Blood pressure

＊(3) 23501C眼底鏡檢Ophthalmoscopic examination（視網膜散瞳檢查；散朣劑內含）或23502C眼底攝影；惟如由眼科專科醫師執行間接式眼底鏡檢查(23702C)，則不需再執行上述項目。

(4)甲狀腺觸診Thyroid palpation

(5)心臟檢查Cardiac examination

(6)脈搏評值Evaluation of pulses

(7)足部檢查Foot examination

(8)皮膚檢查Skin examination

(9)神經學檢查Neurological examination

(10)口腔檢查Oral examination

(11)性成熟度評估（如屬青春期前後）Sexual
maturation (if peripubertal)

3. 檢驗室評值（Laboratory evaluation）

4. 管理計畫（Management Plan）

※(1)09005C 空腹血漿葡萄糖或微血管血糖Fasting plasma glucose or capillary blood sugar

※(2)09006C 醣化血紅素HbA1C(符合醣化白蛋白檢驗適應症個案，得以09139C(醣化白蛋白)替代)

※(3)空腹血脂Fasting lipid profile（09001C總膽固醇cholesterol , total、09004C 三酸甘油脂triglyceride(TG)、09043C 高密度脂蛋白膽固醇HDL cholesterol、09044C 低密度脂蛋白膽固醇LDL cholesterol）

※(4)09015C 血清肌酸酐Serum creatinine

※(5)09026C 血清麩胺酸丙酮酸轉胺基脢SGPT (or ALT)

※(6)06013C尿液分析（尿生化檢查）

Urine biochemistry examination

※(7)12111C微量白蛋白

※(8)09016C肌酐、尿Creatinine (U) CRTN

¤ (9)13007C細菌培養鑑定檢查（視情況而定）Urine culture (if indicated)

¤(10)27004C 甲狀腺刺激素放射免疫分析(第一型病人)TSH (type 1 patients)

¤(11)18001C 心電圖(成人)　Electrocardiogram (adults)

(1)短期與長期目標Short- and long-term goals

(2)藥物Medications

(3)營養治療Medical nutrition therapy

(4)生活型態改變Lifestyle changes

(5)自主管理教育Self-management education

(6)監測接受指導遵循度Monitoring instructions

＊(7)年度轉診至眼科專科醫師（視情況而定）Annual referral to eye specialist (if indicated)

(8)其他專科醫師會診（視情況而定）Specialty
consultations (as indicated)

(9)同意接受持續性支持或追蹤的約定Agreement on continuing support / follow-up

(10)協助預約流行感冒疫苗（influenza vaccine）接種（視個別院所情況而定）

5. 糖尿病自主管理教育

（Diabetes Self-management Education）

1. 糖尿病自主管理教育（Diabetes Self-management Education, DSME）: 由糖尿病人和衛教人員共同參與的一種互動的、整合式及進行中的過程，包括：a)個體特殊教育需求的評估; b)確認個體特殊的糖尿病自主管理目標之設定; c)依個別的糖尿病自主管理目標進行教育及促進行為改變上的介入; d)依個別的糖尿病自主管理目標進行評價。

2. 建議標準如下：

1. 結構面：病歷紀錄應包括：a)描述糖尿病疾病過程及治療之選項；b)營養管理之整合；c)日常身體活動之整合；d) 針對治療效益來利用藥物（必要時）的情形；e)血糖監測、尿酮（必要時）及運用相關檢驗數據來改善急性合併症之預防、偵測與治療之情形；f)慢性合併症之預防（由減少危險行為著手）、偵測及治療之情形；g)生活型態改變—個人問題的診斷；h)以促進健康為主來設定的目標，及日常生活中問題解決的方式；i)與日常生活中心理社會調適之整合；j)懷孕婦女及妊娠性糖尿病的管理（含preconception care）。

2. 過程面：病歷紀過錄應包括：個案評估、衛生教育計畫、介入、評價及定期追蹤之情形，並記錄衛教人員、醫師及轉診資源等醫療團隊之整體式照護。

3. 結果面：提供糖尿病自主管理教育的單位或機構，應進行持續性品質改善計畫，以結果面來評估衛生教育之效益及提出品質改善的機會。

1. 醫療病史（Medical history）

2. 身體檢查（Physical examination）

1. 評估治療型態Assess treatment regimen

1. 低或高血糖之頻率／嚴重度Frequency/severity of hypo-/hyperglycemia

2. 自我血糖監測結果SMBG results

3. 病人治療型態之調整Patient regimen adjustments

4. 病人接受專業指導遵循度之問題Adherence problems

5. 生活型態改變Lifestyle changes

6. 併發症的症狀Symptoms of complications

7. 其他醫療疾病Other medical illness

8. 藥物Medications

9. 心理社會方面Psychosocial issues

10. 菸酒之使用Tobacco and alcohol use

1. 每次常規性糖尿病回診
   Every regular diabetes visit

1. 體重weight

2. 血壓Blood pressure

3. 先前身體檢查之異常點Previous abnormalities on the physical exam

2. 足部檢查（視情況而定）：足部狀況屬高危險性者需增加檢查次數Foot examination (if indicated): more often in patients with high-risk foot conditions

3. 檢驗室評值（Laboratory evaluation）

4. 管理計畫評值（Evaluation of Management Plan）

※(1)09006C 醣化血紅素HbA1C

A. 三個月一次為原則，須配合初診及年度檢查的結果追蹤（Quarterly if treatment changes or patient is not meeting goals）

B. 如病情穩定一年至少二次（At least twice per year if stable）

C. 符合醣化白蛋白檢驗適應症個案，得以09139C(醣化白蛋白)替代

※(2)09005C 空腹血漿葡萄糖或微血管血糖

Fasting plasma glucose or capillary blood sugar

1. 短期與長期目標Short- and long-term goals

2. 藥物Medications

3. 血糖Glycemia

4. 低血糖之頻率／嚴重度Frequency/severity of hypoglycemia

5. 血糖自我管理結果SMBG results

6. 併發症Complications

7. 血脂異常之控制Control of dyslipidemia

8. 血壓Blood pressure

9. 體重Weight

10. 營養治療Medical Nutrition Therapy

11. 運動治療型態Exercise regimen

12. 病人接受自主管理訓練之遵循度
    　Adherence to self-management training

13. 轉診之追蹤Follow-up of referrals

14. 心理社會之調適Psychosocial adjustment

15. 糖尿病知識Knowledge of diabetes

16. 自主管理技能Self-management skills

17. 戒菸（若為抽菸者）Smoking cessation,
    　if indicated

18. 協助預約流行感冒疫苗（influenza
    　vaccine）接種（視個別院所情況而定）

5. 糖尿病自主管理教育

（Diabetes Self-management Education）

建議標準如下：

1. 結構面：按前次照護結果做追蹤應付，病歷紀錄應包括：a)描述糖尿病疾病過程及治療之選項；b)營養管理之整合；c)日常身體活動之整合；d) 針對治療效益來利用藥物（必要時）的情形；e)血糖監測、尿酮（必要時）及運用相關檢驗數據來改善急性合併症之預防、偵測與治療之情形；f)慢性合併症之預防（由減少危險行為著手）、偵測及治療之情形；g)生活型態改變—個人問題的診斷；h)以促進健康為主來設定的目標，及日常生活中問題解決的方式；i)與日常生活中心理社會調適之整合；j)懷孕婦女及妊娠性糖尿病的管理（含preconception care）。

2. 過程面：病歷紀錄應包括：個案評估、衛生教育計畫、介入、評價及追蹤之情形，並記錄衛教人員、醫師及轉診資源等醫療團隊之整體式照護。

3. 結果面：提供糖尿病自主管理教育的單位或機構，應進行持續性品質改善計畫，以結果面來評估衛生教育之效益及提出品質改善的機會。

1. 醫療病史（Medical history）

2. 身體檢查（Physical examination）

1. 評估治療型態Assess treatment regimen

1. 低或高血糖之頻率／嚴重度Frequency/severity of hypo-/hyperglycemia

2. 自我血糖監測結果SMBG results

3. 病人治療型態之調整Patient regimen adjustments

4. 病人接受專業指導遵循度之問題Adherence problems

5. 生活型態改變Lifestyle changes

6. 併發症的症狀Symptoms of complications

7. 其他醫療疾病Other medical illness

8. 藥物Medications

9. 心理社會方面Psychosocial issues

10. 菸酒之使用Tobacco and alcohol use

(1)年度身體檢查Physical examination annually

＊(2) 23501C 年度散瞳眼睛檢查Dilated eye examination annually或23502C眼底攝影；惟如由眼科專科醫師執行間接式眼底鏡檢查(23702C)，則不需再執行上述項目。

(3)每次常規性糖尿病回診

Every regular diabetes visit

1. 體重weight

2. 血壓Blood pressure

3. 先前身體檢查之異常點Previous abnormalities on the physical exam

(4)年度足部檢查：足部狀況屬高危險性者需增加檢查次數Foot examination annually; more often in patients with high-risk foot conditions

3. 檢驗室評值（Laboratory evaluation）

4. 管理計畫評值（Evaluation of Management Plan）

※(1) 09006C 醣化血紅素HbA1C(符合醣化白蛋白檢驗適應症個案，得以09139C(醣化白蛋白)替代)

※(2) 09005C 空腹血漿葡萄糖或微血管血糖Fasting plasma glucose or capillary blood sugar

※(3)年度空腹血脂Fasting lipid profile annually, unless low risk（09001C總膽固醇cholesterol , total、09004C 三酸甘油脂triglyceride(TG)、09043C 高密度脂蛋白膽固醇HDL cholesterol、09044C 低密度脂蛋白膽固醇LDL cholesterol）

※(4)09015C 血清肌酸酐Serum creatinine

※(5)09026C 血清麩胺酸丙酮酸轉胺基脢SGPT (or ALT)

※(6)06013C 尿液分析（尿生化檢查）

Urine biochemistry examination

※(7)12111C 微量白蛋白

Microalbumin (Nephelometry)

※(8)09016C 肌酐、尿Creatinine (U) CRTN

¤(9)18001C 心電圖(成人) Electrocardiogram (adults)

1. 短期與長期目標Short- and long-term goals

2. 藥物Medications

3. 血糖Glycemia

4. 低血糖之頻率／嚴重度Frequency/severity of hypoglycemia

5. 血糖自我管理結果SMBG results

6. 併發症Complications

7. 血脂異常之控制Control of dyslipidemia

8. 血壓Blood pressure

9. 體重Weight

10. 營養治療Medical Nutrition Therapy

11. 運動治療型態Exercise regimen

12. 病人接受自主管理訓練之遵循度
    Adherence to self-management training

13. 轉診之追蹤Follow-up of referrals

14. 心理社會之調適Psychosocial adjustment

15. 糖尿病知識Knowledge of diabetes

16. 自主管理技能Self-management skills

17. 戒菸（若為抽菸者）Smoking cessation,
    if indicated

18. 協助預約流行感冒疫苗（influenza
    　vaccine）接種（視個別院所情況而定）

5. 糖尿病自主管理教育

（Diabetes Self-management Education）

建議標準如下：

1. 結構面：按前次照護結果做追蹤應對，病歷紀錄應包括：a)描述糖尿病疾病過程及治療之選項；b)營養管理之整合；c)日常身體活動之整合；d) 針對治療效益來利用藥物（必要時）的情形；e)血糖監測、尿酮（必要時）及運用相關檢驗數據來改善急性合併症之預防、偵測與治療之情形；f)慢性合併症之預防（由減少危險行為著手）、偵測及治療之情形；g)生活型態改變—個人問題的診斷；h)以促進健康為主來設定的目標，及日常生活中問題解決的方式；i)與日常生活中心理社會調適之整合；j)懷孕婦女及妊娠性糖尿病的管理（含preconception care）。

2. 過程面：病歷紀錄應包括：個案評估、衛生教育計畫、介入、評價及追蹤之情形，並記錄衛教人員、醫師及轉診資源等醫療團隊之整體式照護。

3. 結果面：提供糖尿病自主管理教育的單位或機構，應進行持續性品質改善計畫，以結果面來評估衛生教育之效益及提出品質改善的機會。

收案編號：病歷號碼：

姓名：身分證字號：

性別：□1.男□2.女生日西元：年月日年齡：

收案日期：西元：年月日

聯絡電話：( ) ( )

通訊地址：縣、市區鄉市鎮村.里路.街段巷弄號樓

教育程度：

□1.不識字□2.小學□3.初中□4.高中（職）□5.大專（學）以上

職　　業：

□1.退休□2.農□3.軍公教□4.工□5.商□6.服務業□7.家管□8.無□9.其它

家族史

（若有親人有罹患右側表列中疾病，請填入家屬代碼）

□1.無

□2.糖尿病【】

□3.高血壓【】

□4.心臟病【】

□5.腦血管病變（中風）【】

□6.高血脂【】

□7.腎臟病或尿毒症【】

□8.惡性腫瘤【】

□9.遺傳性腎臟疾病【】

□10.多囊腎【】

□11.痛風【】

□12.自體免疫性疾病【】

□13.其他【】

□14.不知

A.父B.母C.兒女D.兄弟姊妹E.父系親戚F.母系親戚G.其他

個人健康評估

伴隨系統性疾病

□無

病名

初次診斷時間

病名

初次診斷時間

□1.高血壓

年月日

□18.視力衰退

年月日

□2.糖尿病

年月日

□19.視網膜病變

年月日

□3.腎臟病

年月日

□20.Ｂ型肝炎

年月日

□4.缺血性心臟病

年月日

□21.Ｃ型肝炎

年月日

□5.心律不整

年月日

□22.慢性肝疾病／肝硬化

年月日

□6.心臟衰竭

年月日

□23.結核

年月日

□7.腦血管疾病

年月日

□24.甲狀腺腫

年月日

□8.腫瘤

年月日

□25.癲癇

年月日

□9.貧血

年月日

□26.精神疾病

年月日

□10.關節炎

年月日

□27.攝護腺肥大

年月日

□11.高膽固醇血症

年月日

□28.皮膚病

年月日

□12.痛風或高尿酸血症

年月日

□29.良性腫瘤

年月日

□13.過敏性鼻炎

年月日

□30.惡性腫瘤

年月日

□14.氣喘

年月日

□31.神經病變

年月日

□15.慢性肺疾病

年月日

□32.自體免疫疾病

年月日

□16.消化性潰瘍

年月日

□33.其他

年月日

□17.功能性腸胃問題

年月日

□34.藥物過敏藥物名：

□35.食物過敏食物名稱：

就診日期

年月日

新收案

年月日

個月後追蹤

年月日

個月後追蹤

年月日

個月後追蹤

血壓(mmHg) 【必要】

身高(cm)【必要】

體重(kg) 【必要】

腰圍(cm) (參考)

臀圍(cm) (參考)

抽煙【必要】□1.無□2.有

BMI (參考)

尿液試紙(參考)

蛋白質

潛血

尿糖

UPCR(mg/gm) 【必要，與UACR擇一】

UACR(mg/gm)【必要，與UPCR擇一】

Uric acid (mg/dl) (參考)

Serum creatinine (mg/dl) 【必要】

eGFR(MDRD) 【必要】

CHOL (mg/dl) (參考)

LDL (mg/dl) 【必要】

HbA1_C (%)（DM必要）

GA(%)(DM病人且無HbA1C檢驗必填)

Sugar AC (mg/dl)（DM參考）

長期藥物使用(＞3M)

降血壓藥

胰島素

降血糖藥

降血脂藥

降尿酸藥

NSAID

中草藥

□ACEI □ARB

□CCB □DRI

□其他：

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□ACEI □ARB

□CCB □DRI

□其他：

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□ACEI □ARB

□CCB □DRI

□其他：

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□ACEI □ARB

□CCB □DRI

□其他：

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

護理營養衛教記錄

衛教對象

衛教方式

□有□無

□本人

□家屬：

□其他：

□個別衛教

□電訪

□團體衛教

□其他：

□有□無

□本人

□家屬：

□其他：

□個別衛教

□電訪

□團體衛教

□其他：

□有□無

□本人

□家屬：

□其他：

□個別衛教

□電訪

□團體衛教

□其他：

□有□無

□本人

□家屬：

□其他：

□個別衛教

□電訪

□團體衛教

□其他：

醫護人員簽名

□

1.轉診CKD防治院所照護或進入「全民健康保險末期腎臟病前期(Pre-ESRD)之病人照護與衛教計畫」

轉診日期：年月日

轉診院所名稱：、院所代號、科、醫師ID

轉診原因：□Urine protein/creatinine ratio (UPCR)≧1000 mg/gm。

□30 ml/min/1.73 m²≦eGFR＜45 ml/min/1.73 m²(Stage3b)。

□15 ml/min/1.73 m²≦eGFR＜30 ml/min/1.73 m²者(Stage 4)。

□eGFR＜15 ml/min/1.73 m²者(Stage 5)。

□

□

2.腎功能改善恢復正常

3.長期失聯(≧180天)

□

4.拒絕再接受治療

□

□

5.死亡

6.病人未執行本章管理照護超過一年者。

原

診

療

醫

院

診

所

保

險

對

象

基

本

資

料

姓名

性別

出生日期

第二聯：接受轉診(轉入)醫院、診所回覆轉出醫院、診所

男女

民國(前) 年月日

聯絡人

聯絡電話

聯絡地址

病

歷

摘

要

A.病情摘要(主訴及簡短病史) D.藥物過敏史：

B.診斷ICD-10-CM 病名

1.(主診斷)

2.

3.

C.檢查及治療摘要

1.最近一次檢查結果2.最近一次用藥或手術名稱

日期：日期：

報告：

轉診目的

1. 急診治療4. 進一步檢查，檢查項目

2. 住院治療5. 轉回轉出或適當之院所繼續追蹤

3. 門診治療6. 其他

院所

住址

傳真號碼：

電子信箱：

診治

醫師

姓

名

科

別

聯絡

電話

醫師

簽章

開單

日期

年月日

安排就醫日期

年月日

第三聯：原診療醫院、診所留存

建議轉診院所科別

(必填)醫院(必填)科醫師

轉診院所地址及專線電話

地址：

電話：

接

受

轉

診

醫

院

診

所

處

理

情

形

1.已予急診處置並轉診至醫院2. 已予急診處置，並住本院病房治療中

3.已安排住本院病房治療中4. 已安排本院科門診治療中

5.已予適當處理並轉回原院所，建議事項如下

治療

摘要

1.主診斷2.治療藥物或手術名稱3.輔助診斷之檢查結果

ICD-10-CM：

病名：

院所

名稱

電話或傳真：

電子信箱：

診治

醫師

姓

名

科

別

醫師

簽章

回覆

日期

年月日