一一一年度腎臟病健康促進機構年度成果報告

一一一年度腎臟病健康促進機構
院所執行現況年度成果報告表《正式版》

醫療院所名稱：(必填)

醫療院所層級：醫學中心區域醫院地區醫院診所

負責醫師：

聯絡人：

連絡電話：

注意事項：

請各腎臟病健康促進機構依據現況填寫下列資料。若以電子檔案填寫請不要更改版面，字體以12號字標楷體呈現。每一項合計數目請務必再次確認，避免填報錯誤。

此報告表惠請務必於111年12月5日以前郵寄或E-mail至學會，
E-mail帳號：[email protected]

111年度成果報告表已做小幅修訂，請不要使用舊表格。
此表格可至腎臟醫學會網站下載，(台灣腎臟醫學會(tsn.org.tw)首頁 > CKD衛教資訊 > 下載專區  > 表格下載)

請各機構能詳實填寫，並請核對填寫的數據是否正確。對於內文有不了解之地方，請隨時來電學會詢問。

台灣腎臟醫學會

聯絡地址：台北市100青島西路十一號四樓之一

聯絡電話：(02) 2331-0878

E-mail : [email protected]

一一一年度腎臟病健康促進機構
院所執行現況年度成果報告表《正式版》

目 錄頁數

《健保署Pre-ESRD預防性計劃及病人衛教計劃》

附1、貴院執行健保署Pre-ESRD預防性計劃及病人衛教計劃狀況..… 1

附2、貴院執行健保署Pre-ESRD計畫，收案現況………………….…. 2

附3、貴院腎臟照護衛教師人數………………………………………..…. 2

附4、貴院111年度(1-11月)填寫出去申請慢性腎衰竭重大傷病
證明之情形………………………………………………………..… 2

壹、111年度各Stage收案成效………………………………………….. 3

貳、收案病患進入ESRD之處理成效………………………………….… 6

參、【Pre-ESRD收案】Stage 3b, 4, 5 照護品質…………………….… 7

肆、健康促進品質(Pre-ESRD Stage1-5收案病人健康促進照護品質). 10

伍、貴院是否有擔任社區基層診所eGFR異常個案轉介站…………….11

陸、貴院推動照護網及院內外跨科際(新陳代謝科、心臟科、風濕
科、復健科、骨科、神經科等)腎臟病患轉介或照會情形…………12

柒、CKD病患選擇及進入安寧療護問卷調查……………………………12

《全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案》

附1、貴院執行健保署Early CKD初期慢性腎臟病醫療給付改善方案. 14

附2、貴院執行健保署Early CKD計畫，收案現況……………….…… 14

壹、111年度各Stage收案成效……………………………………….… 15

貳、健康促進品質(Early CKD收案病人健康促進照護品質)……….…. 18

參、貴院是否有擔任社區基層診所eGFR異常個案轉介站………..….. 19

《腎臟病健康促進機構院所教育宣導與意見回饋》

壹、一一一年度已執行之教育推廣工作概況………………….……..…. 20

貳、貴院是否設有慢性腎臟病患(CKD)腎友會………………….…..….. 20

參、貴科是否有執行【醫病共享決策（SDM）】……………………….. 21

肆、您對健康局辦理腎臟病健康促進機構之建議………………………. 21

伍、您對健保署「Pre-ESRD預防性計劃及病人衛教計劃」
及「初期慢性腎臟病衛教計畫」實施方案之建議…………………. 21

陸、貴院推動照護網及院內外跨科際腎臟病患轉介或照會之困難處…. 21

柒、貴院腎臟衛教之特點…………………………………………………. 21

一一一年度腎臟病健康促進機構
院所執行現況年度成果報告表

此報告表惠請於111年12月5日以前郵寄或E-mail至學會，
E-mail帳號：[email protected]

請各機構能詳實填寫，並請核對填寫的數據是否正確。對於內文有不了解之地方，請隨時來電學會詢問。

《健保署Pre-ESRD預防性計劃及病人衛教計劃》

附1、貴院執行健保署Pre-ESRD預防性計劃及病人衛教計劃狀況：

(A) 請填寫貴院所111年1月~11月之申報現況。若沒有執行請說明原因。

1. 申報健保署P3402C 個案數：人

2. 申報健保署P3403C 個案數：人次

3. 申報健保署P3404C 個案數：人

4. 申報健保署P3405C 個案數：人

5. 申報健保署P3406C 個案數：人

6. 申報健保署P3407C 個案數：人

7. 申報健保署P3408C 個案數：人

8. 申報健保署P3409C 個案數：人

9. 申報健保署P3410C (預先建立瘻管或導管獎勵費) 個案數：人

10.申報健保署P3411C /P3412C /P3413C(活體腎臟移植團隊照護獎勵費)個案數：

人

【以下待健保署公告，依醫療院所的不同層級視情況填寫】

11. 申報健保署AKD新收案管理照護費(P6802C) 個案數：人

12. 申報健保署AKD病人衛教照護費(P6803C) 個案數：人

13. 申報健保署P6806C AKD病人照護成效獎勵費個案數：人

14. 申報健保署P6807C AKD病人照護成效獎勵費個案數：人

15. 申報健保署P6808C AKD病人照護成效獎勵費個案數：人

16. 申報健保署P6809C AKD病人照護成效獎勵費個案數：人

(B) □本院沒有執行健保署Pre-ESRD計劃；原因：

附2、貴院執行健保署Pre-ESRD計畫，收案現況：(累積照護個案數=當年度曾在貴院收案的病患個案數，包含已轉院、死亡、轉透析等個案)

(A)貴院111年1月至11月Stage 1累積照護個案數：人；111年新收個案數：人

(B)貴院111年1月至11月Stage 2累積照護個案數：人；111年新收個案數：人

(C)貴院111年1月至11月Stage 3a累積照護個案數：人；111年新收個案數：人

(D)貴院111年1月至11月Stage 3b累積照護個案數：人；111年新收個案數：人

(E)貴院111年1月至11月Stage 4累積照護個案數：人；111年新收個案數：人

(F)貴院111年1月至11月Stage 5累積照護個案數：人；111年新收個案數：人

附3、貴院腎臟照護衛教師人數：專職人；兼職人(一星期天)

【腎臟照護衛教師：確實有執行CKD病患衛教工作者；不含透析室護理人員】

附4、貴院111年度(1-11月)填寫出去申請慢性腎衰竭重大傷病證明之情形：
(下述人數包含門診及住院，不論是否通過審查，均計算在內。)

1. 今年(111年)由貴院所填寫出去申請透析重大傷病卡的人數：人

2. 貴院所今年(111年)填寫申請重大傷病卡之病患有經過CKD照護進入
ESRD的人數：人

3. 有申請透析重大傷病卡但不在CKD收案照護的原因為何？

壹、111年度各Stage收案成效：(各院所填寫完成後，請務必驗算)
(Total 總個案數= Stage 1＋Stage 2＋Stage 3a＋Stage 3b＋Stage 4＋Stage 5)

1-1、【Pre-ESRD收案】111年11月30日止尚在門診繼續追蹤之各Stage收案累積個案數：

（

分母：以該病患【最後一次治療】的Stage為基準

1

分母：以該病患【第一次收案】的Stage為基準

Total 個案數= Stage 1＋Stage 2＋Stage 3a＋Stage 3b＋Stage 4＋Stage 5

1-3、【Pre-ESRD收案】111年1月1日至111年11月30日止各Stage已結案之

分母：以該病患【最後一次治療】的Stage為基準

Total 個案數= Stage 1＋Stage 2＋Stage 3a＋Stage 3b＋Stage 4＋Stage 5

貳、收案病患進入ESRD之處理成效：(以下1~7項為針對111年度收案中之病患(新病患＋舊病患)進入ESRD者，不包含結案後才進入ESRD之個案數)。
以下1~7項的病患總人數需一致(111年1月至11月Stage 5進入ESRD而結案之病患總人數)

1、111年1月至11月共有多少收案病患進入ESRD而結案：(結案原因包含進入HD＋進入PD＋進入移植)

總人數：人；佔所有(Stage 5)結案人數：%

(其中轉HD：人；轉PD：人；轉移植：人)

2、性別：男性人數：人；女性人數：人

3、平均年齡：± 歲

4、年齡層分佈：

＜20歲：人；

20≦~＜45歲：人；

45≦~＜65歲：人；

65≦~＜75歲：人；

≧75歲：人；

5、原發病因：

慢性腎絲球腎炎：人；

糖尿病：人；

高血壓：人；

泌尿系統疾病：人；

慢性腎間質腎炎：人；

遺傳性腎臟疾病：人；

痛風性腎病變：人；

免疫性疾病：人；

其他：人；

6、(A)平均GFR (MDRD-S)：± ml/min/1.73 m²

7、平均Hb：±g/dl

分母：當年度該院所CKD收案之所有病人，排除該年新收案之人數

參、【Pre-ESRD收案】Stage 3b, 4, 5 照護品質：(以下統計111年1月至11月之照護病患)

1、Stage 3b CKD病患照護品質

111年度所有曾經在貴院接受照護之CKD病患屬於Stage 3b病患人數：人，結案人數：人

分母：當年度該院所CKD Stage 3b收案之所有病人，排除該年新收案之人數

1.1分子：符合上述分母條件之病人當中，於當年度該院所完成≧3次護理評估及衛教條件之人數

1.2分子：符合上述分母條件之病人當中，於當年度該院所完成≧2次營養評估及衛教條件之人數

1.3分子：符合上述分母條件之病人當中，最近3個月有檢測血清白蛋白之人數

1.4分子：符合上述分母條件之病人當中，最近6個月有檢測一次血色素之人數

1.5分子：符合上述分母條件之病人當中，最近1年內有檢測一次TG+LDL之人數

2、Stage 4 CKD病患照護品質

111年度所有曾經在貴院接受照護之CKD病患屬於Stage 4病患人數：人，結案人數：人

分母：當年度該院所CKD Stage 4收案之所有病人，排除該年新收案之人數

2.1分子：符合上述分母條件之病人當中，於當年度該院所完成≧3次護理評估及衛教條件之人數

2.2分子：符合上述分母條件之病人當中，於當年度該院所完成≧2次營養評估及衛教條件之人數

2.3分子：符合上述分母條件之病人當中，最近3個月有檢測血清白蛋白之人數

2.4分子：符合上述分母條件之病人當中，最近6個月有檢測一次血色素之人數

2.5分子：符合上述分母條件之病人當中，最近1年內有檢測一次TG+LDL之人數

3、Stage 5 CKD病患照護品質

111年度所有曾經在貴院接受照護之CKD病患屬於Stage 5病患人數：人，結案人數：人

分母：當年度該院所CKD Stage 5收案之所有病人，排除該年新收案之人數

3.1分子：符合上述分母條件之病人當中，於當年度該院所完成≧3次護理評估及衛教條件之人數

3.2分子：符合上述分母條件之病人當中，於當年度該院所完成≧2次營養評估及衛教條件之人數

3.3分子：符合上述分母條件之病人當中，最近3個月有檢測血清白蛋白之人數

3.4分子：符合上述分母條件之病人當中，最近6個月有檢測一次血色素之人數

3.5分子：符合上述分母條件之病人當中，最近1年內有檢測一次TG+LDL之人數

4、進入腎替代療法之收案病患照護品質：

收案病患進入腎替代療法(HD+PD+移植)而結案總人數：人

分母：當年度該院所CKD Stage 5收案病患進入ESRD(HD+PD+移植)而結案總人數

4.1分子：符合上述分母條件之病人當中，於當年統計期間使用EPO的人數

4.2分子：符合上述分母條件之病人當中，於當年統計期間Hb > 8.5 g/dl的人數(最後一次)

4.3分子：符合上述分母條件之病人當中，於當年統計期間Serum albumin在3.5 gm/dl (BCG)或

3.0 gm/dl(BCP)以上的病人數(最後一次)

4.4分子：符合上述分母條件之病人當中，於當年統計期間選擇腹膜透析病人數

4.5分子：符合上述分母條件之病人當中，於當年統計期間選擇HD病患有預先做好周邊血管通路

(不含使用Prem cath執行首透)的人數

4.6分子：符合上述分母條件之病人當中，於當年統計期間選擇PD病患有預先作好腹膜透析導管

的人數

4.7分子：符合上述分母條件之病人當中，於當年統計期間沒有使用暫時性導管透析的人數(含使用

Perm cath執行首透)

4.8分子：符合上述分母條件之病人當中，於當年統計期間由門診開始進入透析治療的人數

4.9分子：符合上述分母條件之病人當中，於當年統計期間完成≧2次護理評估及衛教條件之人數

4.10分子：符合上述分母條件之病人當中，於當年統計期間完成≧2次營養評估及衛教條件之人數

4.11分子：符合上述分母條件之病人當中，於當年統計期間結案病患追蹤超過6個月之人數

4.12分子：符合上述分母條件之病人當中，於當年統計期間完成「末期腎衰竭病患治療模式選擇之充份告知

機制」衛教表的人數

肆、健康促進品質：

各項指標定義說明：以下指標定義都是病患的最後一次資料

(1)高血壓控制在140/90mmHg以下比例：

分母：分母族群為所有Pre ESRD收案病人數

分子：分母病患於統計期間【最後一次】高血壓控制在140/90 mmHg以下
(收縮壓及舒張壓均須達到才算符合標準)

(2)無抽菸(連續六個月以上無抽菸行為)比例：

分母：分母族群為Pre ESRD收案病人中曾有紀錄抽菸患者

分子：分母病患於統計期間連續六個月以上無抽菸行為(以病患自述即可)

(3)糖尿病病HbA1c控制在7.5%以下比例(Pre-ESRD病患)：

分母：分母族群為Pre ESRD收案病人中屬於糖尿病患者

分子(Pre-ESRD病患)：分母病患於統計期間【最後一次】HbA1c控制在7.5%以下

(4)低密度脂蛋白(LDL)控制：< 100 mg/dl之比例

分母：分母族群為所有Pre ESRD收案病人數

分子：分母病患於統計期間【最後一次】低密度脂蛋白(LDL)控制在100 mg/dl以下

(5)三高控制目標：

(A)血壓控制：< 140/90 mmHg

(B)糖尿病病患HbA1c控制：< 7.5%

(C)低密度脂蛋白(LDL)控制：< 100 mg/dl

慢性腎臟病患三項指標均未達到良好控制，稱之為【三高病患】

Pre-ESRD Stage1-5收案病人健康促進照護品質：(以下統計111年1月至11

月之照護病患)

(1)Pre ESRD Stage 1-5收案病人，高血壓控制在140/90mmHg以下比例：%

(收縮壓及舒張壓均須達到才算符合標準)

(1.1)貴院Pre ESRD Stage1-5收案病人數：人

(1.2)Pre-ESRDStage1-5收案病人中，血壓控制在140/90 mmHg以下【依最後一次測量】之病人數：人

(2)Pre ESRD Stage 1-5收案病人，無抽菸(連續六個月以上無抽菸行為)比例：%

(以病患自述即可)

(2.1)貴院Pre ESRD Stage 1-5收案病人數：人

(2.2) Pre-ESRD Stage 1-5收案病人中，過去有抽菸習慣的病人數(包含已戒菸者)：人

(2.3)過去有抽菸習慣之病人中，連續六個月以上沒有抽菸行為之病人數：人

(3)Pre ESRD Stage1-5收案病人，糖尿病病患HbA1c控制在7.5%以下比例：%

(3.1)貴院Pre ESRD Stage 1-5收案病人數：人

(3.2) Pre ESRD Stage 1-5收案病人中，屬於糖尿病之病人數：人

(3.3)糖尿病病人中，HbA1c控制在7.5%以下【最後一次】之病人數：人

(4)Pre ESRD Stage1-5收案病人，低密度脂蛋白(LDL)控制< 100 mg/dl之比例%

(4.1)貴院Pre ESRD Stage1-5收案病人數：人

(4.2) Pre-ESRD Stage 1-5收案病人中，低密度脂蛋白(LDL)低於100 mg/dl【依最後一次測量】之病人數：人

(5) Pre ESRD Stage 1-5收案病人，糖尿病病患三高(ABC)控制率：% (需三項都達標)

(5.1)貴院Pre ESRD Stage 1-5收案病人數：人

(5.2) Pre-ESRD Stage1-5收案病人中，屬於糖尿病(DM)之病人數：人

(5.3)糖尿病病人中，三高(ABC)皆達標之控制率人數：人

說明：最近美國糖尿病學會、心臟病學院及美國糖尿病教育計畫三個重要學術團體，聯合推出「控制糖尿病ABC活動」：”A” 代表A1c，也就是醣化血紅素，作為血糖控制重要指標；”B” 代表Blood  Pressure，也就是血壓；”C” 代表LDL，也就是膽固醇。ABC 活動目的在提醒糖尿病患如何免除心血管疾病威脅，除了血糖控制，還要關心血壓和血脂肪，加以嚴格控管。

伍、貴院是否有擔任社區基層診所eGFR異常個案轉介站：□有；□無
(下述資料請填寫111年1月~11月之現況)