附件四
全民健康保險初期慢性腎臟醫療給付改善方案
初期慢性腎臟疾病個案登錄系統(VPN)必要欄位表
一、新收案(身分證號、病人姓名、醫師ID、醫師姓名等欄位會自動帶出)，必須登錄欄位:
新收案日期、個案性別、出生日期、CKD Stage（1：Stage1；2：Stage2；3a：Stage3a）、伴隨疾病(1.無；2.腎臟病；3.糖尿病；4.高血壓；5.心臟血管疾病；6.高血脂症；7.慢性肝病；8.癌症；9.其他)、抽煙（1.無2.有）
基本檢查數據：檢查日期、身高、體重、收縮壓、舒張壓、eGFR、UPCR (mg/gm)
血液檢驗：Serum creatinine(mg/dl)、LDL (mg/dl)、HbA1c（DM必填）
二、追蹤管理(身分證號、病人姓名、醫師ID、醫師姓名、複診次數等欄位會自
動帶出)，必須登錄欄位:
追蹤管理日期、CKD Stage（1：Stage1；2：Stage2；3a：Stage3a；3b：Stage3b；4：Stage4；5：Stage5、抽煙（1.無2.有）
追蹤必要檢查數據：檢查日期、身高、體重、收縮壓、舒張壓、eGFR、UPCR (mg/gm)
血液檢驗：Serum creatinine(mg/dl)、LDL (mg/dl)、HbA1c（DM必填）
三、結案（轉出）(身分證號、病人姓名、醫師ID、醫師姓名、複診次數等欄位會自動帶出)，必須登錄欄位:
結案（或轉診）日期
結案原因：1：轉診進入「全民健康保險末期腎臟病前期(Pre-ESRD)病人照護與衛教計畫」照護。2：恢復正常。3：長期失聯(≧180天)。4：拒絕再接受治療。5：死亡。6：病人未執行本方案管理照護超過1年者。
轉診Pre-ESRD計畫院所原因：1：UPCR≧1000 mg/gm。3b：Stage3b。4：Stage 4。5：Stage 5。
接受轉診院所保險醫事服務機構代號：
附件五全民健康保險 院(所)轉診單(轉診至 院所)(院所參考)
保險醫事服務機構代號：
原 診 療 醫 院 診 所 | 保 險 對 象 基 本 資 料 | 姓名 | 性別 | 出生日期 | 第一聯：接受轉診(轉入)醫院、診所留存 第二聯：接受轉診(轉入)醫院、診所回覆轉出醫院、診所 | ||||||||||||||||
男女 | 民國(前) 年月日 | ||||||||||||||||||||
聯絡人 | 聯絡電話 | 聯絡地址 | |||||||||||||||||||
病 歷 摘 要 | A.病情摘要(主訴及簡短病史) D.藥物過敏史： B.診斷ICD-9-CM 病名 1.(主診斷) 2. 3. C.檢查及治療摘要 1.最近一次檢查結果2.最近一次用藥或手術名稱 日期：日期： 報告： | ||||||||||||||||||||
轉診 目的 |
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院所 住址 | 傳真號碼： 電子信箱： | ||||||||||||||||||||
診治 醫師 | 姓 名 | 科 別 | 聯絡 電話 | 醫師 簽章 | |||||||||||||||||
開單 日期 | 年月日 | 安排就醫日期 | 年月日 第三聯：原診療醫院、診所留存 | ||||||||||||||||||
建議轉診院所科別 | (必填)醫院(必填)科醫師 | 轉診院所地址及專線電話 | 地址： 電話： | ||||||||||||||||||
接 受 轉 診 醫 院 診 所 | 處 理 情 形 | 1.已予急診處置並轉診至醫院2. 已予急診處置，並住本院病房治療中 3.已安排住本院病房治療中4. 已安排本院科門診治療中 5.已予適當處理並轉回原院所，建議事項如下 | |||||||||||||||||||
治療 摘要 | 1.主診斷2.治療藥物或手術名稱3.輔助診斷之檢查結果 ICD-9-CM： 病名： | ||||||||||||||||||||
院所 名稱 | 電話或傳真： 電子信箱： | ||||||||||||||||||||
診治 醫師 | 姓 名 | 科 別 | 醫師 簽章 | 回覆 日期 | 年月日 | ||||||||||||||||
※本轉診單限使用乙次※以上欄位均屬必填，如無則填無
附表一 全民健康保險初期慢性腎臟病新收案個案管理基本資料參考表（適用編號P4301C）
收案編號：病歷號碼： 姓名：身份證字號： 性 別：□1.男□2.女生日西元：年月日 年齡： 收案日期：西元：年月日 聯絡電話：( ) ( ) 通訊地址： 縣、市 區鄉市鎮 村.里 路.街 段 巷 弄 號 樓 |
教育程度： | □1.不識字□2.小學□3.初中□4.高中（職）□5.大專（學）以上 | ||||
職 業： | □1.退休□2.農□3.軍公教□4.工□5.商□6.服務業□7.家管□8.無□9.其它 | ||||
家 族 史 （若有親人有罹患右側表列中疾病，請填入家屬代碼） | □1.無 □2.糖尿病【】 □3.高血壓【】 □4.心臟病【】 □5.腦血管病變（中風）【】 □6.高血脂【】 □7.腎臟病或尿毒症【】 | □8.惡性腫瘤【】 □9.遺傳性腎臟疾病【】 □10.多囊腎【】 □11.痛風【】 □12.自體免疫性疾病【】 □13.其他【】 □14.不知 | |||
A.父B.母C.兒女D.兄弟姊妹E.父系親戚F.母系親戚G.其他 | |||||
個人健康評估 | |||||
伴隨系統性疾病 | □無 | ||||
病名 | 初次診斷時間 | 病名 | 初次診斷時間 | ||
□1.高血壓 | 年月日 | □18.視力衰退 | 年月日 | ||
□2.糖尿病 | 年月日 | □19.視網膜病變 | 年月日 | ||
□3.腎臟病 | 年月日 | □20.Ｂ型肝炎 | 年月日 | ||
□4.缺血性心臟病 | 年月日 | □21.Ｃ型肝炎 | 年月日 | ||
□5.心律不整 | 年月日 | □22.慢性肝疾病／肝硬化 | 年月日 | ||
□6.心臟衰竭 | 年月日 | □23.結核 | 年月日 | ||
□7.腦血管疾病 | 年月日 | □24.甲狀腺腫 | 年月日 | ||
□8.腫瘤 | 年月日 | □25.癲癇 | 年月日 | ||
□9.貧血 | 年月日 | □26.精神疾病 | 年月日 | ||
□10.關節炎 | 年月日 | □27.攝護腺肥大 | 年月日 | ||
□11.高膽固醇血症 | 年月日 | □28.皮膚病 | 年月日 | ||
□12.痛風或高尿酸血症 | 年月日 | □29.良性腫瘤 | 年月日 | ||
□13.過敏性鼻炎 | 年月日 | □30.惡性腫瘤 | 年月日 | ||
□14.氣喘 | 年月日 | □31.神經病變 | 年月日 | ||
□15.慢性肺疾病 | 年月日 | □32.自體免疫疾病 | 年月日 | ||
□16.消化性潰瘍 | 年月日 | □33.其他 | 年月日 | ||
□17.功能性腸胃問題 | 年月日 | □34.藥物過敏藥物名： | |||
□35.食物過敏食物名稱： | |||||
危 險 因 子 | □1.血壓高(130/85以上)□2.蛋白尿□3.高血脂(TG>150) □4.低白蛋白血症 □5.高血糖(AC>100) □6.肥胖(BMI)□7.懷孕 抽煙：□1.無□2.有 持續每日：年支/每日 □3.戒煙年 喝酒：□1.無□2.有 持續：年 □6.戒酒年 □3.交際應酬 □4.成癮□5.習慣性CC／每日 檳榔：□1.無□2.有持續年 ______粒／每日□3.戒檳榔年 |
平 時 用 藥 習 慣 | □1.處方用藥□2.中醫（中醫師處方） □3.傳統草藥（無醫師處方）□4.成藥 □5.提神飲料_________ □6.偏方 □7.健康食品_________ □8.口服止痛劑 □9.針劑止痛劑□10.使用不明藥物 □11.其他_________ |
健 康 知 識 與 態 度 | 1.如患慢性疾病是否按時就醫□a.是□b.否，原因_________ 2.請問您是否覺得體重與慢性疾病有相關？□a.否□b.是 3.請問您是否瞭解慢性疾病與飲食生活習慣有相關？□a.否□b.是 4.請問您是否每週至少運動三次，每次持續30分鐘以上？□a.否□b.是 5.整體來說，您認為自己的健康狀況如何？ □a.非常不好□b.不好□c.普通□d.好 □e.非常好 |
附表二全民健康保險初期慢性腎臟病個案追蹤管理照護紀錄參考表（適用編號P4301C、P4302C）
說 明：本表之功能在於提醒醫護人員，病患已接受或應接受追蹤檢驗與衛教之日期，本頁請置於病患病歷內或病患個案管理檔案中
就診日期 | 年月日 新收案 | 年月日 個月後追蹤 | 年月日 個月後追蹤 | 年月日 個月後追蹤 |
血壓(mmHg)【必要】 | ||||
身高(cm)【必要】 | ||||
體重(kg) 【必要】 | ||||
腰圍(cm) (參考) | ||||
臀圍(cm) (參考) | ||||
抽煙【必要】□1.無□2.有 | ||||
BMI (參考) | ||||
尿液試紙(參考) | ||||
蛋白質 | ||||
潛血 | ||||
尿糖 | ||||
Urine PCR(mg/gm)【必要】 | ||||
Urine ACR(mg/gm) (參考) | ||||
Uric acid (mg/dl) (參考) | ||||
Serum creatinine (mg/dl) 【必要】 | ||||
eGFR(MDRD) 【必要】 | ||||
CHOL (mg/dl) (參考) | ||||
LDL (mg/dl) 【必要】 | ||||
HbA1C (%)（DM必要） | ||||
Sugar AC (mg/dl)（DM參考） | ||||
長期藥物使用(＞3M) 降血壓藥 胰島素 降血糖藥 降血脂藥 降尿酸藥 NSAID 中草藥 | □ACEI □ARB □CCB □DRI □其他： □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 | □ACEI □ARB □CCB □DRI □其他： □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 | □ACEI □ARB □CCB □DRI □其他： □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 | □ACEI □ARB □CCB □DRI □其他： □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 |
護理營養衛教記錄 衛教對象 衛教方式 | □有□無 □本人 □家屬： □其他： □個別衛教 □電訪 □團體衛教 □其他： | □有□無 □本人 □家屬： □其他： □個別衛教 □電訪 □團體衛教 □其他： | □有□無 □本人 □家屬： □其他： □個別衛教 □電訪 □團體衛教 □其他： | □有□無 □本人 □家屬： □其他： □個別衛教 □電訪 □團體衛教 □其他： |
醫護人員簽名 |
附表三全民健康保險初期慢性腎臟疾病個案照護結案參考表
姓名：性別：□男□女電話號碼：
病歷號碼：出生日期：年月日身份證字號：
收案日期：年月日結案日期：年月日原發疾病：
結案原因：
□ | 1.轉診CKD防治院所照護或進入「全民健康保險Pre-ESRD預防性計畫及病人衛教計畫」 轉診日期：年月日 轉診院所名稱：、院所代號、科、醫師ID 轉診原因：□Urine protein/creatinine ratio (UPCR)≧1000 mg/gm。 □ 30 ml/min/1.73 m2≦ eGFR＜45 ml/min/1.73 m2(Stage3b)。 □15 ml/min/1.73 m2≦eGFR＜30 ml/min/1.73 m2者(Stage 4)。 □eGFR＜15 ml/min/1.73 m2者(Stage 5)。 |
□ □ | 2.腎功能改善恢復正常 3.長期失聯(≧180天) |
□ | 4.拒絕再接受治療 |
□ □ | 5.死亡 6.病人未執行本方案管理照護超過1年者。 |
全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案申請書
本院所申請參加全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案，並同意遵照本方案內容及相關健保法規之規範。
此致
行政院衛生福利部中央健康保險署
申請資料
醫事機構名稱及代號：
醫事機構負責人：
醫事機構地址：
本計畫聯絡人：
聯絡電話：
醫事機構（特約）章戳
（醫療院所印章）
（負責醫師印章）
中華民國年月日
備註：申請時，請檢送申請書、醫師專科證書影本(及受訓認證證明影本)，
並請寄送至健保署各分區業務組。