「預防及延緩失能之長者功能評估服務試辦計畫」工作手冊

訪問調查結果顯示，65 歲以上長者有 8 成 5 罹患至少 1 種慢性病，6 成 4 罹患 2 種以上慢
性病，文獻指出多重慢性病會大幅增加衰弱及失能的風險(Vetrano et al., 2019)；而衛生福利
部 106 年老人狀況調查報告亦發現，55 歲以上民眾之衰弱情形(以 SOF 評估)，隨年齡增加
而逐年上升。人口結構快速高齡化及罹患慢性病，可能導致長者身體功能出現失能、失智

等健康問題，將對國家長照體系帶來沉重負擔，國民健康署以預防及延緩長者失能為政策

規劃方向，早期給予長者功能評估、據以提供個人化之健康管理建議，及轉介符合長者需

求之介入資源為首要工作，辦理「預防及延緩失能之長者功能評估服務試辦計畫」

，推動醫

療院所及縣市衛生單位提供長者功能評估服務。
長者功能評估服務運用世界衛生組織(WHO) 長者整合性照護評估指引(Integrated care

for older people，ICOPE)，並結合美國醫療照護改善研究機構(IHI)之 4M (what Matters、

Medication、Mentation、Mobility )架構，提供社區長者「認知功能、行動能力、營養、聽力、

視力、憂鬱情形、用藥及生活目標」共八大面向之整合性評估，依評估結果給予衛教建議、

改善方案、轉介服務，協助長者運用社區相關資源進行自我健康管理，以達預防及延緩失

能之目的。本工作手冊即為提供試辦院所於提供服務時參考。

一、計畫目標

依 ICOPE 長者功能評估量表提供長者功能評估服務，依評估結果給予健康管理建議，

轉介醫療照護或社區據點資源(如：長者健康促進站、社區營養推廣中心、C 級巷弄長照
站(C 據點)等)。

二、 ICOPE 長者健康整合式評估說明

依據世界衛生組織(WHO) 2019 年新版長者整合性照護評估指引(Integrated care for older

people，ICOPE)，ICOPE 評估與介入之一般性流程如下圖 1，本試辦計畫之參考規劃

ICOPE 服務流程如下圖 2。

三、服務對象

(一) 符合以下條件之民眾，當年度可接受評估服務1次。

1. 自述有慢性疾病之65-74歲民眾(原住民提早至55歲)。

(慢性疾病定義請參照全民健康保險慢性病範圍，如附錄6)

2. 75歲以上民眾。

(二) 前述民眾請排除以下對象：

1. 查詢本署「健康促進品質管理考核資訊整合平台-長者功能評估」，該民眾已於

110年利用評估服務。

2. 已失能者：失去生活自理能力，如行動不便、需要協助吃飯、上廁所、洗澡、

平地走動和穿脫衣褲等。

3. 失智症患者。

4. 長期臥床者。

四、 ICOPE 長者功能評估量表

前測

後測

五、服務流程

(一) 確認長者服務資格、說明服務內容並由長者簽署同意接受服務。

(二) 依據本署訂定之 ICOPE 長者功能評估量表提供服務，內容如下：

1. 初評：完成 A.認知功能、B.行動功能、C.營養不良、D.視力障礙、E.聽力障礙、F.

憂鬱及 G.用藥所屬題項，及 H.長者生活目標評估。

2. 複評：依據初評結果提供對應之複評，且如前述 A-F 有兩項以上評估為陽性，則

需加做社會性照護與支持評估。

3. 健康管理建議：

(1) 依據評估結果提供改善功能之個人行為、居家環境調整與社會支持之相關建

議，其中針對行動功能異常者，請參考 vivifrail 提供長者運動訓練之資訊。

(2) 綜合考量異常之可能其他原因，並針對數個需要介入或管理的問題，提出整

合性之照護建議，或依長者生活目標訂定介入之優先次序。

4. 轉介：依據評估結果與長者整體狀況，轉介合適資源。

(1) 專科或高齡整合門診。

(2) 社區資源：院所布建或合作之社區資源，或協助長者利用本署「長者社區資源

整合運用平台」

，取得符合其需求之社區資源。

5. 上傳評估結果：

(1) 「健康促進品質管理考核資訊平台」/子系統-長者功能評估，系統網址：

https://hpdcs.hpa.gov.tw

。

(2) 鼓勵操作人員可利用「健康促進品質管理考核資訊整合平台-長者功能評估」

之電子化評估表單進行操作。

(3) 將評估結果鍵入本署訂定之 Excel 表，批次上傳結果資料。

(4) 前述 Excel 格式及各欄位填寫規定(譯碼簿)，請至子系統-長者功能評估/下載

專區下載。

(三) 評估異常者追蹤後續介入及改善狀況

1. 為了解本計畫之執行效益，於本計畫試辦期間內，針對複評結果有異常之個案，

追蹤個案後續介入，並於前次評估完成後 60 至 100 天內進行後測評估(後測評估

表單如 P.8 )

2. 後測評估對象以後續有接受介入服務(例如：高齡整合門診、復健療程或參與社區

據點活動)者為原則。

3. 後測評估可透過院所、衛生單位或社區據點執行，執行人員須先接受本署或衛生

局之教育訓練，後測評估結果由本試辦計畫之院所或衛生局上傳本署「健康促進

品質管理考核資訊整合平台」

。

六、服務相關資源

(一) ICOPE 背景說明及操作影片

(1) WHO-ICOPE 社區健康老化的國際趨勢(講者為陳亮恭院長)

(

https://drive.google.com/file/d/1p0iU-If5SlAW6kFB-NpyphrK8jJalfc9/view?usp=sharing

)

(2) 什麼是長者健康整合式評估 ICOPE？

國語版(

https://www.youtube.com/watch?v=A4rVWXvP2j4

)

臺語版(

https://www.youtube.com/watch?v=T62wYxVtx_Y

)

(3) ICOPE 長者功能評估服務-示範教學

(

https://drive.google.com/file/d/1bOKERpG6pNFR_wjhacOOKwaB41NTvC-L/view

)

(4) 老人工作防跌手冊(專業版)

適用對象：基層健康照護機構，包含診所、衛生所、長照機構內之健康照護人

員。(

https://health99.hpa.gov.tw/material/6863

)

(二) 健康諮詢相關衛教素材

綜整評估結果，提供長者個人化之建議與健康諮詢，諮詢內容包括長者防跌、運動

及營養。衛教素材可參考以下 QR code 連結，提供民眾參考。

認知

失智症預防單張

失智症十大警訊單張

失智並不可怕，可怕的是您不知道

預防及延緩失智，從這做起(一)

預防及延緩失智，從這做起(二)

失智友善的一天

友善社區在厝邊守護失智一起來

(衛福部長照專區)

失智症衛教及資源手冊

行動

長者活力體能訓練手冊(vivifrail)

長者防跌妙招手冊

全民身體活動指引銀髮族篇

高齡者健康操

營養

營養棒棒堂

老年期營養單張

高齡營養飲食質地衛教手冊

「我的餐盤」均衡飲食口訣歌帶動跳

MV_長者版

我的餐盤懶人包

營養大考驗

視力

高齡友善的居家環境-顏色的使用

糖尿病是視力的小偷

聽力

聽覺輔具系列單張(社家署)

榮民免費配發助聽器相關資訊(退輔會)

台灣聽力語言學會衛教專欄

樂聆聽覺照顧

輔具補助查詢(社家署)

輔具產品查詢(社家署)

憂鬱

老年憂鬱症-衛教三摺頁

無憂老化-認識老年憂鬱症

老人心理健康單張(心口司)

社區關懷據點查詢(社家署)

用藥

老人用藥安全

長者正確用藥，麥黑白吃藥喔！

社會

福利

資源

政府輔具資源服務與補助(社家署)

衛福部 1957 福利諮詢專線

基金會查詢(社家署)

衛福部長照專區

(三) 社區據點資源查詢

可利用本署「長者社區資源整合運用平台」(網址為

https://healthhub.hpa.gov.tw/

)，查

詢社區據點資訊及位置，據點服務類型包括：運動、居家安全與防跌、高齡營養、

失智及高齡友善、慢性疾病管理、預防保健、交通、社會參與、福利及補助等。

頁面說明

呈現

連結

七、 ICOPE 八大面向評估服務操作說明

(一)認知功能(Cognitive capacity)

認知功能減退的表現包括健忘、失去注意力和解決問題的能力，其原因可能與大腦老

化、疾病（如高血壓、中風等心血管疾病，或阿茲海默症）

、心理狀態及不良健康行為

（如缺乏身體活動、社交孤立及低教育程度）有關。

當認知功能開始影響一個人的生活功能時，即是罹患「失智症」。本照護流程主要應

用於具有一定程度的認知能力衰退但尚未達「失智症」的老年人。

管理認知減退的照護流程

重點

•

可透過健康生活方式、認知刺激和社會參與的方法來減緩認知功能的衰退程度甚至獲
得改善。

•

治療具心血管風險的疾病，例如糖尿病和高血壓等，可以預防認知功能衰退。

•

其他的內在能力（例如聽力、憂鬱狀態、行動能力、營養）衰退也會損害認知能力，
因此這些問題也應被評估和處理。

•

對於「失智症」患者，則需要提供專業的照護和介入治療。

評估內容

評估結果

說明

1. 記憶力：說出 3項物品：

鉛筆、汽車、書，請長者

重複，並記住，第2題後
再詢問一次。

1. 清楚並大聲說出三樣物品，請受測者

重覆念出，並告知等一下會再問是哪

三樣(確認有聽見)。記憶三項物品可

改變，但如果要改變，請以實物為主。

2. 每個物品間隔 1 秒，敘述速度不快不

慢。

3. 做完第三題後，再請長者回答記憶題。

4. 時間定向力問題，若長者可以回答出

正確的農曆日期，或是沒有看日期習

慣的長者可以說得出相對正確的時序

(例如早上、剛吃完午餐、快過中秋節

等)都算正確。

2. 定向力：詢問長者「今天

的日期？」(含年月日)

長者回答是否正確
□是 □否

3. 定向力：詢問長者「您現

在在哪裡？」

長者回答是否正確
□是 □否

4. 詢問長者第1題記憶力

的3項物品

是否能記住三項物品
□是 □否

初評

失智症:
依評估單位的人員配置，選擇適合的工具量表進一步的評估認知功能。例如當有家屬陪同時，

可以請家屬填答AD-8量表進行複評；若針對長者本人進行進一步的評估，建議採用BHT或

MMSE。若評估結果有異常的時候，尤其當個案的日常生活活動（ADLs）或工具性日常生活

活動（IADLs）出現困難時，則須轉介至相關專科進行「失智症」的診斷與後續治療。
另也需針對認知能力衰退的其他可逆醫學原因進行檢查，以制定適當的治療照護計畫。
導致認知能力衰退的常見可逆事項包括脫水、營養不良、感染和藥物問題。透過合理治療這

些事項，其認知功能衰退應會消失。
脫水和營養不足:嚴重脫水和營養問題會導致譫妄（類似於認知障礙症），應進行臨床上的評
估。關於營養不足的評估請見「管理營養不良的照護流程」。
譫妄:譫妄是集中注意力的能力突然快速喪失。人們也對自己所處位置和時間感到非常困惑。
譫妄症狀在短時間內發展，且往往在一天之中出現和消失。這可能是由於急性器質性原因引

起的，例如感染、藥物影響、代謝異常（例如低血糖或電解質不平衡）、物質中毒或物質戒斷

等，應進行臨床相關評估。
憂鬱症狀:憂鬱症狀可能影響大腦功能的運作，進而出現認知功能下降的表現。相關健康管理
處置請見「管理憂鬱症狀的照護流程」。
三高的監測與控制: 高血壓、糖尿病、及高血脂症是認知功能障礙的危險因子，臨床須同時評
估三高疾病的監測與控制。
腦血管疾病:腦血管疾病與認知功能衰退密切相關。如果患者有中風／小中風／短暫性缺血事
件的病史，則預防此類事件發生是預防認知功能衰退的重要方法。
多重用藥:兩種或兩種以上的藥物可能相互作用並引起副作用（見多重用藥的照護流程）。鎮
靜劑和安眠藥通常是造成老年人認知減退的藥物。

BHT腦適能測驗量表

複評

關於 AD8 極早期失智症評估，可參考以下連結中的影片:

健康管理處置

•

認知能力衰退可透過認知刺激(cognitive stimulation)受益，其他介入措施，如運動（請見
行動功能不良一節），也有助於大腦健康。

•

內在能力的其他領域特別是聽覺、視覺和憂鬱等，也會影響認知能力。需要同時處理這
些問題，以達到最佳結果。

認知刺激(cognitive stimulation)
認知刺激可以減緩認知能力的下降。認知刺激的目的是通過認知活動和回憶、多種感官的

刺激和與他人的接觸來刺激參與者。

1. 認知刺激可以提供給個人或群體: 團體活動對一些人來說可能有更好的效果，因為團體

活動將提供社會接觸的效果。

2. 誰能進行認知刺激？通常由心理師進行認知刺激治療，而受過適當訓練的人員也可以提

供相關的活動。目前，我國衛生福利部佈建長照2.0資源中，已經有許多關於失智症的照
護據點可以提供預防/延緩認知功能退化的方案，詳細可見衛生福利部長照專區查詢。

社會和環境支持
預防認知功能惡化的衛教:

1. 多運動:

每週至少進行150分鐘中等強度的有氧運動，或至少75分鐘的高強度有氧運動，

或等量組合。

2. 多動腦、多社會互動:

保持好奇心、接觸新事物、參加課程、學習新知等

3. 地中海飲食:

(1)多攝取蔬果、豆類、堅果、未精製穀類（維生素C、E及 B群）

(2)使用橄欖油等未飽和油脂來烹調或調拌沙拉，少食用飽和性脂肪

(3)多攝取魚類(富含omega-3脂肪酸之魚類)

(4)不建議喝酒；有飲酒習慣者可飲用適量葡萄酒，但切勿過量

4. 保持愉悅心情

5. 控制三高疾病、戒菸、避免頭部外傷、保護聽力或及早治療或矯正聽力障礙

家庭成員和照護者可以在認知刺激中發揮重要作用。鼓勵家庭成員和照護者定期向老年人

提供諸如日期、天氣、時間、人名等資訊非常重要。這些資訊有助於他們保持時間和地點

的定向。此外，提供諸如報紙、廣播和電視節目、家庭相簿和家庭用品等材料，可以促進

交流，使老年人瞭解時事，刺激記憶，並使老年人能夠分享和重視他們的經驗。

如果認知功能已經衰退至限制了一個人的自主性和獨立性，那麼這個人很可能會有重大的

社會照料需求。健康工作者可以幫助照護者制定最大限度地提高獨立活動的能力、增強功

能、幫助適應和發展技能、並最大限度地減少對支援需求的日常生活活動計畫。可以多利
用與連結長照2.0的相關資源。

(二)行動能力(Mobility)

行動能力是使長者能保有自主權、避免依賴他人照護及達到健康老化(healthy aging)的

關鍵因素。一個人從一個地方走動到另一個地方的所需的身體能力稱為「行動能力」。行

動能力衰退及其所帶來的負擔是老化過程不可避免的，但若介入有效的策略與照護計畫，

可以改善和保持老年人的行動能力，壓縮行動能力衰退的時間。

改善行動能力的照護流程

重點

•

老年人行動能力受限是常見的，但並非不可避免的。

•

透過簡單的評估可以找出行動能力不佳的人。

•

根據個人能力制定所需的個人化運動計畫，可提高或保持長者行動能力。

•

當行動能力衰退，配合環境使用輔助設備，能保持長者自主行動能力。

評估內容

評估結果

說明

椅子起身測試：12秒內，可以雙手
抱胸，連續起立坐下五次。

□是 □否

1. 準備一把穩定、有椅背、無把手的椅子，

靠牆或擺放在一個環境安全的地方。

2. 向長者解釋施測步驟：請個案在指示開

始後，將雙手交握於胸前，從椅子起立

和坐下連續進行五次。個案進行測試時，

協助數次數，使個案知道測試進度。

3. 從開始後測量個案完成五次的秒數並記

錄結果。若無法施測及做不完5下者，則

勾選「否」。

初評

複評

簡易體能狀況量表（short physical performance battery, SPPB）
SPPB透過測試個案執行三項任務所需的時間來評估其行動能力，每一項任務得分在1-4分

之間，總分範圍在0（最差）到12（最佳）分之間。首先，向長者解釋施測步驟，並詢問

長者是否有能力完成。如果不能完成，則給予相應評分並進入下一步。步行速度測試以四

公尺為主，若沒有四公尺空間，也可以採用三公尺測試，對應分數如右下表。

衛教長者自我管理

SPPB分數在10 –12分之間者，可以在家裡和社區運動；行動能力受限者，運動過程需要監

督和指導。
多模組合運動計畫: 行動能力不良者的運動計畫應包含多模組的運動訓練，可根據SPPB的
測試結果設計個別化的運動處方

•

參考 Vivifrail為衰弱長者設計的運動處方指南

https://vivifrail.com/tw/traditionalchinese/

•

肌肉／阻力訓練：提供肌肉抗重力或是負重的訓練情境，使用重量、阻力帶或負重運動。

•

有氧／心血管訓練：例如以快走或騎自行車運動來增加心率，直到人稍微喘不過氣來，
但能保持談話的狀態。

•

平衡訓練:挑戰平衡系統，包括靜態和動態運動；例如，單腿站立，腳跟與腳趾成直線行
走。

•

柔軟訓練:改善肌肉與關節的延伸性和關節運動範圍；例如伸展運動以及其他瑜伽和皮拉
提斯等運動。

營養: 增加蛋白質攝取量和其他營養介入可以強化運動帶來的效果。詳細參見「營養不良
照護流程」。

運動安全: 在提供運動建議或制定運動計畫之前，如果長者對以下任何問題的回答為“是”
者，或使用PARQ(見附錄5)評估有運動風險者，則需由醫師或專業人員評估與建議。

•

你休息時是否有胸痛？

•

最近6個月內您是否有心臟病發作？

•

你是否暈倒或失去意識？

•

你在過去一年跌倒過嗎？

•

最近一個月內有發生骨折嗎？

•

在家裡做日常活動，比如穿衣服，你會喘不過來氣嗎？

•

你是否患有限制運動的關節或肌肉疾病？

•

你的醫師是否告訴你要限制運動？

運動受限者的處置:

•

當因疼痛而限制行動能力時，可調整身體活動的節奏，逐步增加強度以幫助增強身體活
動的能力並管理疼痛。

•

對於行動能力嚴重受限者，可以從躺在床上或坐在椅子上開始進行運動訓練。

•

對於患有認知減退（例如失智症）的人，則可採用更簡單且結構化程度較低的運動計畫。

多重用藥(Polypharmacy): 有些藥物可能對行動能力或平衡能力產生不良影響，因此行動能
力不良者皆應檢視其用藥並重新考慮使用這些藥物的必要性，須由醫師或藥師協助進行檢

視，在安全的狀況下停用藥物。停止不必要、無效的藥物以及具有重複作用的藥物，可減少

多重用藥帶來的不良後果。這些藥物包括(但不限於)以下：

•

抗癲癇藥 (Anticonvulsants)

•

苯二氮平類 (Benzodiazepines)

•

非苯二氮平類安眠藥 (Nonbenzodiazepines hypnotics)

•

三環類抗憂鬱藥 (Tricyclic anatidepressants)

•

選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑 (Selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)

•

抗憂鬱藥 (Anti-depressants)

•

抗精神症狀藥 (Anti-psychotics)

•

鴉片類藥物 (Opioids)

疼痛:
評估疼痛:疼痛會限制甚至阻止人們進行運動，評估與行動能力有關的疼痛的嚴重程度有助
於設計運動計畫，也有助於控制疼痛。可參考簡易疼痛量表：

https://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0015/212910/Brief_Pain_Inventory_Fin

al.pdf

管理疼痛:有肌肉骨骼問題的長者，常常伴隨有持續疼痛的問題。然而，很少能找到持續性
疼痛的原因，因此，控制疼痛的最佳方法是找出可能與疼痛相關的多種因素，包括:身體因
素（如肌力、身體活動能力和耐力）、心理健康、營養和睡眠。如果疼痛是造成運動和活動

的主要障礙，應尋求具相關專業人員制定疼痛管理計畫。

評估跌倒風險:

•

記錄跌倒史，包括跌倒當下正在進行的活動等詳細資訊。

•

評估步態、平衡、行動能力和肌肉和關節功能和柔韌性，評估骨質疏鬆的程度。

•

評估對跌倒的恐懼、視力、認知、心血管系統和神經系統狀況、尿急或夜尿症（夜間醒來
小便）。

•

多重藥物的藥物檢視。需要時提供關於暈厥（昏厥）、癲癇和帕金森病等神經生成障礙進
一步的臨床評估與健康管理處置。

評估物理環境以降低跌倒風險: 評估生活空間與環境(包括在家裡可能的危險因素)並提供
建議，例如，減少雜物、去除鬆散的地毯、去除地板和臺階上的凹凸不平、重置傢俱以建立

一條寬闊、暢通的走道、改善照明和上廁所的通道（例如在牆上添加把手）

，也需特別注意

夜間的狀況。設置主要通道的斜坡可以使坐輪椅的人和爬臺階有困難的人更容易行動。如果

無法至個案家中評估，也可以參考本署製作之防跌手冊向個案或照護者提供一般指導與衛
教，說明如何營造一個更安全的家庭環境。

考慮並提供輔助器具
行動能力受限的人可能需要輔助器具才能行動。輔助器具目的是維持或提高個人的功能發

揮和獨立性，以促進其參與和提高其整體健康。輔具包括手杖、拐杖、助行器、輪椅和假

肢或矯形器，並由具有物理治療知識的專業人員，提供關於選擇合適輔具的最佳建議以及

有關如何安全使用該輔具的說明。

世界衛生組織關於身體活動的一般性建議
1. 每週至少進行150分鐘中等強度的有氧運動，或至少75分鐘的高強度有氧運動，或等量

組合。

2. 每次至少運動10分鐘。

3. 每週進行300分鐘中等強度的有氧運動，或每週進行150分鐘的高強度有氧運動，或等量

組合，可對身體有更多的益處。

4. 每週進行兩天或更多的肌力運動。

5. 如果行動能力較差，每週進行3天或更多提高平衡的身體活動。

6. 若不能按照建議量運動，那麼就盡可能地多運動。

(三)營養不良(Malnutrition)

世界衛生組織使用活力 (Vitality) 一詞描述個體內在能力的生理因素，這些因素包括能量
平衡和新陳代謝。本節介紹老年人活力下降的一個關鍵原因

⸺營養不良 (Malnutrition)。

管理營養不良的照護流程

重點

•

ICOPE長者功能評估包括初步的營養狀況評估，惟全面且詳細的營養狀況評估需要專
業人員執行，有時需要血液檢查。

•

營養攝取不足和身體活動量較低都會導致肌肉質量的損失。

•

均衡飲食可為老年人提供必需的營養素，而維生素D和B12缺乏是老年人常見的問題。

•

體重下降是營養不良監測的指標，但若肌肉組織減少，既使體重無太大變化，也應注
意營養不良的問題。

採用MNA-SF (Mini Nutritional Assessment-Short form)

評估內容

評估結果

說明

過去三個月，您的體重是

否在無意中減輕了3公斤
以上?

□是 □否

1. 詢問三個月前的體重，再測量現在

的體重加以比較。

2. 如有病歷，可以查詢相關體重記

錄。

若長者沒有量體重習慣，可詢問他

本人是否覺得體重減輕，穿衣服變

得寬鬆，或他的親友是否覺得個案

明顯變瘦?

過去三個月，您是否曾經

食慾不振？

□是 □否

初評

複評

總分說明:

□ 2-14:正常

□ 8-11:有營養不良之風險

□ <=7: 營養不良

健康管理處置

有營養不良風險者（MNA-SF得分為8-11分）營養建議

•

人體對於蛋白質吸收隨年齡增長而減少，建議長者攝取充足的蛋白質食物，每公斤體重
應攝取1.0–1.2公克蛋白質，若有體重減輕的情形，每公斤體重可能需要1.5公克蛋白質。
對於腎功能不佳者，則需監測腎功能，需適時調整蛋白質的攝取量。

•

增加運動量，使蛋白質能增加肌肉合成，並增進食慾。

•

維生素D的食物來源有限，鼓勵長者應充足的曬太陽，以獲得較多維生素D。必要時，做
血液檢測以評估的維生素D濃度是否足夠。

•

老年人往往吃得不夠。為了幫助老年人多吃些，建議家庭用餐(將飯菜分別裝在盤子內，
讓家庭成員可自由取用自己想吃的食物)和社交用餐(跟朋友或陌生人一同用餐交流)，

特別是獨居或社交孤立的老年人。

•

感官障礙（味覺和嗅覺降低）、口腔衛生健康差，有咀嚼和吞嚥困難、孤立、孤獨、低
收入和複雜的長期慢性病，都是老年人營養不良的風險。

營養不良者（MNA-SF分數低於7分）營養建議
應給予積極營養介入，必要時，轉介營養師給予營養評估、介入計畫建議，並可以考慮補

充口服營養配方(Oral supplemental nutrition, OSN)。

肌肉減少症和衰弱
肌肉減少症(Sarcopenia)和衰弱(Frailty)與營養不良有密切關係。生活型態的介入，營養介入
和身體運動的生活型態建議，可改善肌少症及衰弱症。

•

肌少症(Sarcopenia): 指肌肉的品質，強度和功能不良。可能是由於疾病營養不良或缺乏
運動或衰老，也可能無明顯的原因。

•

衰弱(Frailty): 衰弱的表現包括體重減輕，肌肉無力，活動力降低，疲憊和行動緩慢等。
身體或心理壓力等問題都可能導致衰弱，而衰弱者容易導致失能及生活依賴。

社會與環境支持
社區為老年人提供社交餐飲活動、共餐活動，或由社區餐飲服務提供準備好的食物。長照

2.0資源也有提供共餐或送餐服務，可加以利用。

(四)視覺障礙(Visual impairment)

視力是內在能力的關鍵組成部分之一，隨著年齡增長，導致視力受損的原因變得更

加普遍：近視和遠視，白內障，青光眼和黃斑變性。

視力受損可能會在維持家庭和其他社會關係，接收訊息，安全移動（尤其是在平衡

和跌倒的風險中）以及執行手作任務方面造成困難。這樣的困難可能導致焦慮和沮喪。

管理視力受損的照護流程

重點

•

透過簡單視力表測試是否有明顯的視力下降。

•

許多視力異常的狀況是可以治療的，因此詢問、評估或檢查所患的眼部疾病很重要。

•

眼鏡通常可以矯正近視或遠視。

•

輔助設備（放大鏡，望遠鏡）可支援眼鏡無法矯正的視力受損。

•

在家庭和社區中，調整環境（例如更好的照明、環境明顯對比色調整）可以提高視力
異常者的視力能力。

評估內容

評估結果

說明

1.您是否罹患糖尿病?

□是 □否

1. 以詢問的方式了解長者目前是否

因視力問題產生生活上的困擾。

2. 因糖尿病患者為視力障礙的高危

險群，因此詢問是否定期檢查。

3. 答案為

「

是

」

者，請進行進一步

評估並依長者情況進行轉介

。

2.(非糖尿病患者請問:)您的眼睛是否

有任何問題:看遠方、看近或閱讀上有
困難，或是有眼睛疾病?

(糖尿病患者請問:)您過去1年”未曾”

接受眼睛檢查?

□是 □否

初評

複評

•可採用WHO簡單視力表或進行Snellen test。
•WHO簡單視力表的遠距與近距測試說明如下:

1.遠距離視力測試：在3公尺處用4個小Es進行測試。

如果可以看到四個小Es中至少三個的方向，則為通過遠視測試(視力為6/18*或更佳)。

2.近距離視力測試：

受試者就平常看書的距離持有近視測試卡，並從大到小Es測試，如果在四個最大Es中至
少辨別了三個方向，則為通過近視測試。

3. 前述測試任一項未通過者，建議轉介至眼科進一步評估視力和眼睛疾病，或提供輔具

及環境調整。

如欲進一步了解遠距視力障礙的嚴重程度，可再進行以下測試

1.在3公尺處用4個大Es進行測試：如果可以看到至少3個大Es，則視力為6/60。如果在3

公尺不能看到大Es中至少三個，則再進行下面檢查。

2.在1.5公尺處用大Es進行測試：如果至少看到四個最大Es中的三個，視力是3/60。判讀

基準如下：
•輕度  ‒  視力低於6/12
•中度  ‒  視敏度低於6/18
•重度  ‒  視敏度低於6/60
•失明  ‒  視敏度低於3/60。

*6/18是指在距離6呎的位置才能辨認出正常視力者在18呎所能辨認的檢查表視標，以此

類推。

註：本視力圖列印時大小會有誤差，請使用國民健康署提供的原始圖檔列印。

視覺功能涉及環境和個人因素。環境因素和個人行為可促進視覺功能（例如，照明、對

比度、顏色的使用）或造成視覺的傷害（例如，長時間的電子媒體觀看、長時間從事看

近的活動）。

社會與環境調整
除了提供輔助視覺的工具之外，可以針對住處和日常活動區域進行調整，使其生活與活

動更安全，更容易。

•

改善照明: 良好的照明對於近視尤其重要。光最好來自人的側面（不產生陰影）。

•

減少眩光: 須提供明亮的光線，但須注意陽光或太明亮的光線也會造成一些干擾。

•

移除障礙物: 諸如將傢俱和其他堅硬之類的危險物品移出日常路線，如果需要的話，
盡量將物品固定在同一位置。

•

提高對比色差: 物品內部和物品之間有良好對比度將使它們更易於被看到。例如臺階
邊緣的高對比標記，使用有色的盤子以使食物在對比中更為顯眼，使用黑筆書寫等。

為家用和廚房工具的手柄上色，以使其更清晰，更安全。

•

調整字體: 「大型無襯線」字體配合適當「對比色」背景較容易閱讀。

•

選擇體積較大且對比色差較高的家用物品: 鐘錶，手錶和大字本等使用較大字母和數
位或高對比的產品；休閒活動可以採用大型遊戲機板和棋子，及帶有大型符號的撲克

牌。

•

使用聽力和視覺輔助工具: 例如具有語音功能的手錶、溫度計和體重計。行動電話和
電腦程式操作介面可善用文字轉語音的功能。

健康管理處置

(五)聽力損失(Hearing loss)

因衰老導致的聽力損失是老年人最常見的感官障礙。聽力損失如果不進行治療會影

響與人溝通與社交，甚至可能導致社會隔離。聽力損失與許多其他健康問題有關，包括

認知減退和認知障礙的風險增加，憂鬱和焦慮，平衡能力變差，跌倒，住院和死亡。

因此，評估聽力是在社區照護老年人內在能力的重點，也是評估老年人的健康和社

會關懷需求的關鍵部分。

管理聽力喪失的流程

重點

•

可透過氣音測試評估聽力狀況。

•

發音清晰、說話時面對聽損者、減少背景雜音等措施可減少聽力損失的影響。

•

改善聽力需配戴助聽器或使用輔助聽力設備，而使用此類輔具需有專業人員及設備協
助，必要時須進行轉介。

評估內容

評估結果

說明

「請跟著我唸 6、

1、9」

(註：用氣音測試，若未

能正確複誦，再測2、

5、7，仍未能正確複

誦，即填「否」)

□是 □否

1. 請於相對安靜之空間，確定一個手臂距離可聆

聽清楚對方氣音語音內容之穩態環境。

2. 指導語：請注意聆聽，我將站在您身後以氣音

說出三個不同數字，請跟著我複誦，聽不清楚
可以猜猜看，可先以範例測試確認個案聽懂指
導語。

3. 開始施測：請受測者用手擋住一耳，操作者站

在個案後方一個手臂之距離，以輕聲氣音分別
說出三個數字後，並請個案開始複誦，正確複
誦為聽得到，未能正確複誦者，再測另三個數
字，仍未能正確複誦，為聽不到。再換另一耳
重複測試。任一耳聽不到請填

「

否

」

，請進行

進一步評估並依長者情況進行轉介。

初評

複評

進行聽力障礙之社會支持需求評估:

評估內容

評估結果

1. 是否覺得很孤單?

□是 □否

2. 日常生活不常參加與人互動之活動，例如與朋友聚會聊天、參加

教會/廟宇活動、參加鄰里活動或長青課程等?

□是 □否

以上任一答案為「是」者，照護建議為：

1.轉介至專業聽力照護，評估並提供助聽設備(助聽器、人工耳蝸、個人聲音擴音器)

2.參與社交互動可以降低認知能力下降憂鬱及聽力損失引起的情緒和其他風險。

3.朋友和家庭成員可以幫助預防孤獨和孤立。

4.家中環境調整，如將門鈴和電話放在屋內都能聽到。

5.在有以下狀況時，建議轉介耳科專科照護單位做進一步評估與檢查。

•

有噪音暴露史或使用過具有耳毒性的藥物

•

伴隨耳朵疼痛

•

曾有液體從耳朵流出，或聽力快速惡化的情形

•

伴隨頭暈

•

慢性中耳炎

•

單側聽力損失

健康管理處置

家庭成員和照護者的溝通策略
可以建議家庭成員和照護者遵循下面簡單的做法，來改善與聽力障礙者之間的溝通:

•

說話時讓對方看到你的臉。

•

確保臉部光線充足，以幫助長者看到您的嘴唇。

•

在講話之前引起聽損者的注意。

•

儘量避免分心，特別是大聲的噪音和背景雜音。

•

說話清晰且較慢。不要用喊的。

•

不要放棄與聽力損失的人說話。這將使他們孤立，並可能導致憂鬱。

•

無論是否有助聽器，這些策略均有幫助。

對於中度至重度聽力喪失的老年人

•

向長者及其家人說明聽力輔助設備器如助聽器的好處，在何處獲得以及如何使用它們。
如果已有助聽器，可以支持並鼓勵老年人持續使用助聽器。

•

聽力評估結果異常不能確定一個人是否需要助聽器，且大多數聽力損失者會抱怨在有背
景雜音時溝通困難。在建議使用助聽器之前，必須先評估個體的整體需求。

•

提供為前述溝通策略與指導，以減少聽損的影響。

•

某些藥物可能損傷內耳，導致聽力損失或失去平衡。這些包括抗生素，例如streptomycin,

gentamycin，以及抗瘧疾藥，例如奎寧和氯奎寧。其他藥物也會影響聽力。如果可能，

減少服用這些藥物可能會防止進一步的聽力損失。

對於已經失聰的老年人
聽力嚴重損失或無法從上述措施中受益的老年人需要專門的聽力照護，建議與病人和家屬

溝通後，進行轉介。

社會和環境境支持
將聽力損失的影響降到最低，可以幫助保持老年人的生活獨立性，並降低日常生活需求的

依賴發生。家庭成員、其他照護者和社區都可以提供幫助。

聽力損失通常會導致心理困擾和社會孤立。因此，聽力復健的重點除了改善聽力障礙的程

度之外，更加重視針對老年人及其照護者的心理社會因素。

•

定期的社交活動可以降低認知減退，憂鬱以及因聽力損失所產生的其他情緒和行為後果
的風險。

•

伴侶和家人可以幫助防止孤獨和孤立，例如持續與聽力損失者保持溝通，並安排社交活
動使其能保持社會參與。

•

家裡環境的解決方案，可以包括將門鈴和電話放在整個房屋內都能聽到的地方。

(六)憂鬱症狀(Depressive symptoms)

“憂鬱症狀”（或情緒低落）是指同時有兩種以上的憂鬱症狀且持續至少兩個禮拜以

上的狀態，但不符合「重度憂鬱症」的診斷標準。憂鬱症狀常見於長期不良健康狀況、

失能、和社會隔離的老年人、或正在照顧有高度照護需求的照護者，這些問題都是在處

理憂鬱症狀時需一併評估與處理。

憂鬱症狀是心理能力(psychological capacity)的重要部分，另有包括其他症狀，例如

焦慮，人格特質，以及適應與調適能力等，都須加以評估及適當介入。

管理憂鬱症狀的照護流程

重點

•

透過量表進行評估，識別出有「憂鬱症狀」的人，並了解「憂鬱症狀」與「憂鬱症」
的不同。

•

對於有「憂鬱症狀」的人，醫療專業人員可透過簡單結構化的心理介入來提供協助。

•

「憂鬱症」則需要周全及專業的治療方法。

•

內在能力的其他面向（例如聽力或行動能力）的下降可能會影響到生活功能，減少社
會參與並導致憂鬱症狀，需一併處理。

評估內容

評估結果

說明

1. 過去兩週，您是否常感到厭

煩(心煩或台語「阿雜」)，
沒有希望?

□是 □否

•

如果評估出任一症狀，則需要做複評。

•

如果受試者不能了解這兩個初評問題的意思，
可以使用替代詞語。例如:感到鬱悶或沒有精
神、認為自己很失敗或讓家人失望。

2. 過去兩週，你是否減少很多

的活動和興趣的事？

□是 □否

複評

老人憂鬱量表 Geriatric Depression Scale (GDS-15)

在過去一星期當中，您是否有下列感受？如果「有」請答「是」，如果「沒有」請答「否」

題目

回答

是

否

1.基本上，您對您的生活滿意嗎？

□0 分

□1 分

2.您是否減少很多的活動和興趣的事?

□1 分

□0 分

3.您是否覺得您的生活很空虛?

□1 分

□0 分

4.您是否常常感到厭煩?

□1 分

□0 分

5.您是否大部份時間精神都很好?

□0 分

□1 分

6.您是否會常常害怕將有不幸的事情發生在您身上嗎?

□1 分

□0 分

7.您是否大部份的時間都感到快樂?

□0 分

□1 分

8.您是否常常感到無論做什麼事，都沒有用?

□1 分

□0 分

9.您是否比較喜歡待在家裡而較不喜歡外出及不喜歡做新的事?

□1 分

□0 分

10.您是否覺得現在有記憶力不好的困擾?

□1 分

□0 分

11.您是否覺得現在還能活著是很好的事？

□0 分

□1 分

12.您是否覺得您現在活得很沒有價值?

□1 分

□0 分

13.您是否覺得精力很充沛？

□0 分

□1 分

14.您是否覺得您現在的情況是沒有希望的？

□1 分

□0 分

15.您是否覺得大部份的人都比您幸福？

□1 分

□0 分

總分

總分說明
□  0~6  分：適應狀況良好。
□  7~10  分：屬中度情緒困擾，建議生活作息安排、慢性疾病控制、規律運動、社會參
與、尋求支持。
□  11  分以上：屬重度情緒困擾，建議轉介精神專科進一步評估。

初評

憂鬱症狀
區分「憂鬱症狀」與「憂鬱症」是很重要的，因為治療方法不同。

•

認知功能衰退和失智可能與憂鬱症狀有關，也必須加以評估。失智症的病人或其家屬可
能會因為個案的情緒或行為困擾而尋求醫療協助，例如冷漠，情緒失控或難以進行日常
的工作、生活和社會活動。

•

其他內在能力下降，如感官能力或行動能力，也可能會降低功能能力(functional ability)和
社會參與度，進而導致憂鬱症狀。

•

如果在處理憂鬱症狀的同時也介入處理其他的內在能力問題，如認知或聽力，可能會有
更好的效果。在制定個人化的照護計畫時應考慮這一點。

•

若有疾病相關問題，例如甲狀腺功能減退，貧血或營養不足、疼痛，則需要進行臨床評
估。

簡單結構性心理介入
簡單結構性的心理介入措施，例如認知行為治療(cognitive behavioral therapy)，問題解決方
法 (problem-solving approaches) ，行為啟動 (behavioural activation) 和生命回顧 (life review

therapy)治療，有助於減輕老年人的憂鬱症狀。多模組運動和正念練習也可以減輕憂鬱症狀，

進行身體活動與運動有助於改善情緒（請參見

“行動能力”一節）。

認知行為療法 (Cognitive behavioral therapy, CBT)
認知行為療法是基於情感受信念和行為的影響。患有「憂鬱症」症狀的人可能會有不切實

際，扭曲的消極想法，如果不加以制止，可能會導致有害行為。因此，CBT通常具有認知成
分（幫助人們發展識別和質疑不現實的負面思想的能力）以及行為成分以增強正面行為並

減少負面行為。步驟包括（1）辨識問題；（2）使個案察覺到自身關於這些問題的情感表現
和信念；（3）找出負面或不正確的想法；（4）重塑此想法使其更現實。

問題解決諮詢或治療 (Problem-solving counselling or therapy)
對於有「憂鬱狀態」或有社交功能受損（在沒有憂鬱症診斷的情況下）的患者，應考慮採用

解決問題的方法。
解決問題療法為專業人員和老年人共同找出可能導致憂鬱症狀的關鍵問題，共同討論將問

題分解為可處理的特定任務，並針對特定問題制定解決問題的策略。

行為啟動 (Behavioral activation)
行為啟動的作法是鼓勵患者參加具有激勵效果的活動(例如獲得獎勵)，以減輕憂鬱症狀。這
種方法是簡易且具有實證基礎的心理介入方法，可作為輔助治療。

憂鬱生命回顧療法 (Life review therapy)
生命回顧療法是指導患者回想並評估他們的過去，以使他們感受到目前生活上的平靜與接

受。這種類型的療法可以幫助患者正確看待生活，甚至可以回想起有關朋友和親人的重要

記憶。生命回顧療法可以幫助治療老年人的憂鬱症，特別是那些面臨生命終點的人。治療
者將生命回顧療法的重點放在生命主題上，或者回顧某些時期，例如童年，父母身份，成為

祖父母或工作年限。

正念練習 (Mindfulness practice)
正念包括關注當前時刻發生的事情，而不是沉浸於過去、未來、願望、責任或遺憾。對於有

憂鬱症狀的人，後者可能會導致情緒低落。正念練習有多種類型，其中廣泛使用的方法是

安靜地坐著或躺著，將注意力集中在呼吸上。正念運動（例如在瑜伽或散步）對一些人也有

幫助。

需要更周全的介入或轉介相關專業照護的狀況:

•

最近6個月生活有重大變故。

•

躁鬱病史。

•

認知減退:憂鬱和認知功能減退經常互有關聯，須同時評估與健康管理處置。

•

聽力喪失:聽力喪失通常導致心理困擾、低自尊和焦慮，進而減少社交活動、產生孤獨感
和憂鬱。

•

視力受損和與老化有關的眼疾(例如老化黃斑病變、青光眼): 經常造成不快樂、孤獨感或
無助感。

•

失能。

多重用藥 (Polypharmacy)

•

多重用藥可能會導致憂鬱症狀，而憂鬱症狀可能會導致多重用藥。

•

解決多重用藥和憂鬱症狀對於打破惡性循環很重要。

•

除了主要作用於中樞神經系統的藥物外，具有精神性質(psychotropic)的藥物，例如抗組
胺藥(antihistamines)和抗精神症狀藥(antipsychotics)，肌肉鬆弛藥(muscle relaxants)和其他
具有抗膽鹼能性質(anticholinergic)的非精神藥物也可能與憂鬱症狀有關。

•

去除不必要的、無效果的藥物以及重複作用的藥物可減少多重用藥。

社會與環境支持

•

憂鬱狀態下，人們通常對任何活動都會失去興趣。家庭成員和照護者可以溫和的鼓勵和
支持有憂鬱症狀的老年人進行更多的身體活動和參與社會活動，例如社區中的運動活動，

各地區的長青學苑、社區關懷據點活動等。

•

如果老年人有聽力損失或行動受限，則家庭成員和照護者應特別注意避免社交隔離而導
致憂鬱症狀。可以採用電話或互聯網等作為解決孤獨的技術輔助介入措施。

(七)社會性照護與支持評估

內在能力嚴重喪失的人，需要有他人的關心、支持和幫助，才可能實現有尊嚴和有

意義的生活，其中社會性照護和支持(social care and support)的部分至關重要。社會性照
護和支持不僅包括日常生活活動（ADLs）和個人照護的幫助，還包括能有效的取得社區
設施與公共服務等資源的協助，減少孤獨感和孤獨感，提供財務保障，提供合適的生活

場所，避免不恰當對待與虐待，並參與賦予生活意義的活動。

如果老年人的認知功能減退，則最好是向熟識者（例如家庭成員，照護者或朋友）

詢問有關 ADLs 和財務狀況的問題。

社會性照護與支持的評估與健康管理處置

重點

•

老年人有生活依賴的情形，尤其是內在能力下降的人，但這並非是不可避免的。

•

可以通過簡單的幾個問題來評估其自主生活的能力。

•

了解老年人的生活、期待、偏好、需求、價值觀等，並針對老年人所關注的優先事項來
進行的介入，更可以提高改善的效果。

•

有效的介入措施包括改善內在能力、生活功能及提供社會性照護和支持。

個人照護和日常生活活動(ADLs)的協助評估和管理

當一個人有多項內在能力缺損時，或是行動能力不良者，通常也會導致日常生活活動依賴

的情形。因此必須進一步評估其ADLs以了解長者的照護需求，ADLs的評估包括穿衣，餵
食，洗澡和整理儀容的自我照護能力。
評估為無法完成ADLs和／或行動不便的老年人，尤其是近期能力惡化者，有機會從復健計
畫中獲得改善。因此照護計畫可針對內在能力不良的部分，設定復健計畫目標以提高日常

生活活動功能，包括使用輔具和環境調整以提升自我照護的功能能力。另外可以提供交通

服務以協助老年人能出門參與社交活動。如果仍然存在困難，則應對照顧者提供支持協助，

包括考慮照顧者本身的需求，必要時連結長照或其他相關資源。
社會性照護需求評估和管理
無論內在能力和日常生活功能的狀況如何，進行社會性照護需求的評估都能使老年人受益。

提供社會支持能使老年人能夠過有意義和有尊嚴的生活，評估包括老年人的生活條件，財

務狀況，孤獨感，是否獲得社區和公共資源的服務支援，以及老年人虐待。
生活條件
老年人居住的地方會影響他們的健康、獨立性和幸福感。牽涉很多方面，包括住所的大小、

交通、環境、安全性。可以透過置入安全措施或輔具，設置電話以便在緊急情況下可以打電

話給他人，並進行居家環境調整等以維持獨立生活的可能性。經濟支持將有助於支付住宿

費用，以及進行居住環境維修和保養的費用。如所有方法均失敗，則應考慮搬至更合適的住

所。
財務
財務狀況與老年人的健康，獨立性和幸福感密切相關。常見的問題包括資金太少，無法滿足

基本需求或無法充分融入社會，而老年人可能會擔心資金用完或無法管理自己的財務。
可以透過有關財務計畫和財務獨立管理來緩解財務問題。可以安排給可信賴的機構信託，

必要時進行法律保護以防止財務被濫用。
孤獨
孤獨在老年人中很常見，並與抑鬱和早逝的可能性增加有關。有關憂鬱症狀的評估與健康

管理處置，請參見前述「憂鬱症狀」一節。自己一個人並不等同於孤獨

⸺如果人際關係較差

的老年人，即使有許多人在身旁，也會感到孤獨。
以下有一些改善孤獨感的建議作法。照顧寵物會減少許多老人的孤獨感；鼓勵參與當地的

社區設施或團體，例如社區關懷據點、宗教團體，長青中心、以及運動休閒或教育服務；也

可以鼓勵老年人參與志願服務或帶薪工作，來提供社會貢獻，提升自我價值感；可以通過互

聯網或社群軟體來增加社交聯繫。
社會融入和參與

ICOPE目標是使老年人維持有意義和有尊嚴的生活。透過了解老年人的生活目標，優先關注

的事項和偏好是很有幫助的，因為有可能找到提高參與度的方法。
保持悠閒活動、嗜好，工作或學習活動是持續參與社會的方法。每個老年人都是獨一無二

的，並且對於他們而言重要的事物都有所不同。應該詢問並記錄這些內容(請參見「了解老
年人的生活目標」一節)，以作為制定個人化照護計畫的依據。

老年人虐待
許多生活功能依賴他人照護的老年人容易受到虐待。虐待可以分為多種形式，包括忽視、心

理虐待、身體虐待、性虐待和經濟虐待。
可透過觀察是否有一些行為來發現潛在的虐待行為。如果有任何虐待的跡象，則需要專家
評估和管理。需要讓老年人知道有疑慮，並尋求專家幫助。應記錄疑慮，並已讓老年人知道

有關轉診的專業幫助。如果發現任何直接威脅，根據我國老人福利法，應向各縣市主管機關

進行通報。
虐待老年人的觀察線索:

1. 老年人的行為

•

似乎害怕親屬或看護者。

•

不願回答問題，或在回答之前焦慮地看向照護者／親屬。

•

當照護者／親屬進入／離開房間時，行為發生變化。

•

用以下詞語形容照護者如 “頑固” 或經常 “疲倦”或 “脾氣暴躁”，或變得易怒／非
常焦慮／高度緊張／極易發脾氣。

•

表現出對照護者的過分尊重或順從。

2. 看護者／親屬的行為

•

阻礙或避免專家與老年人私下交談，或持續找理由打斷評估。

•

訪談的過程中反覆進入房間。

•

堅持回答向老年人提出的問題。

•

態度不配合。

•

顯示出對必須照顧老年人的高度不滿。

•

試圖說服訪談者，老年人是

“瘋癲的”或精神錯亂的，或由於混亂而不知道他們在說

什麼，而事實並非如此。

•

訪談時充滿敵意、疲倦或不耐煩，老年人在他們面前非常不安或漠不關心。

如何找尋相關照護資源與連結?
我國衛生福利部長期布建了長期照顧資源至今，自2016年起已進入長期照顧十年2.0計畫，
正積極推動我國社區整體照顧模式，佈建綿密照顧網。長照計畫2.0提供了衰弱、獨居或已
經失能的老年人包括照顧與專業的社區服務、交通接送服務、輔具及居家無障礙環境改善

服務、及照顧者喘息服務等。如果老年人符合長照條件者，可以協助轉介與資源連結。
另外，鑑於一些內在能力下降但尚未進入失能(非符合長照對象)的老年人也可能有許多健康
促進或照護支持的需要，國民健康署也積極布建社區樞紐站，其目的在進行社區健康資源

服務盤點，包括正式或非正式的健康服務傳遞組織，跨領域整合醫療、公共衛生保健資源

等，以社區樞紐站作為單一據點與單一窗口，提供高齡健康照護整合服務模式。目前樞紐站

多設立在衛生所，如果在診所或初級照護單位接受ICOPE評估後，有相關資源轉介或連結需
求者，可洽詢當地縣市衛生局或衛生所，或上國民健康署「長者社區資源整合運用平台」

(網址為

https://healthhub.hpa.gov.tw/

)，查詢社區據點資訊及位置。

(八)多重用藥(Polypharmacy)

多重用藥經常與藥物不良反應相關，多種藥物使用增加健康惡化的風險，並可能導

致內在能力惡化，經常是急性入院的原因。多重慢性疾病、同時看多位醫師(多科別就
醫)或近期住院的老年人是多重用藥的高危險群。因為老化所帶來的生理變化會改變藥代
動力學和藥效學，患有多種疾病的老年人更容易遭受多重用藥所帶來的不良影響。

由於多重用藥可能會造成內在能力多個方面的損失，因此，以人為中心的評估應包

括檢視老年人所服用的藥物，剔除不必要的無效藥物及重複效果的藥物來減少多重用

藥。

管理多重用藥的照護流程

重點

•

「多重用藥」不見得必然產生不良反應，但它是增加健康風險的因素之一，因此需針
對藥物使用較多的病人定期檢視與評估。

•

了解老年人的用藥情形是評估多重用藥的第一步。社區保健工作者可以藉由詢問老年
人是否知道用多少藥品開始。若病人不了解自己使用的藥物種類，這樣的狀況也是增

加不良服藥遵從度和增加藥物不良反應的風險，宜鼓勵病人向自己的醫師做藥物諮

詢。

•

在臨床場域(例如門診)，醫師宜定期檢視病人的用藥情形，尤其在病人病況有改變
(變好或變差)，或出現新的症狀的時候，評估是否為藥物不良反應所產生，或需因治

療目標改變而調整用藥。

當以上初評有任何的用藥問題，可以進一步評估病人使用藥物的遵醫囑性(是否規律服藥)，
以及病人平時是否清楚自己所服用藥物的治療目的。
若病人的用藥遵從性不佳，或不了解藥物治療目的，或是可能對藥物產生不良反應(服藥後
覺得不舒服)，可鼓勵病人向自己的醫師進行藥物諮詢。因為任何藥物皆可能產生不良反應
或副作用，需經過醫師評估才能加以判斷，因此與病人的對談過程，須注意請勿引起病人

對藥物的恐懼或對醫療單位產生不信任而任意停藥。

如何合理用藥，減少用藥失誤：

•

獲得完整的用藥史；

•

考慮藥物是否會影響其內在能力；

•

在做出診斷以前，避免開處方，除了嚴重急性的疼痛外；

•

在開出新的藥物之前，常規檢查用藥情況；

•

瞭解處方藥的作用、不良反應、藥物相互作用、監測藥物使用的必要性和毒性；

•

嘗試使用一種藥物治療兩種或多種疾病；

•

為患者製作藥片卡；

•

對患者和照顧者進行用藥衛教。

如果不確定是否可以安全地停藥，請諮詢適當的專家。

評估內容

評估結果

說明

1. 您每天使用的藥物是否10種(含)以上(包括中藥等任

何用藥)?(註：中藥算為1種藥物)

□是 □否

若有任一種問題，

可以鼓勵病人與自

己的醫師進行藥物

諮詢。

2. 您服用的藥品中是否包含止痛藥、幫助睡眠用藥

等?

□是 □否

3. 您是否因為服用藥品而發生平衡感改變、睏倦、眩

暈、低血壓或口乾舌燥等症狀？

□是 □否

初評

(九)了解老年人的生活目標

了解老年人的生活、期待、偏好、需求、價值觀等是制定個人化的照護目標重要的

過程。在制定改善內在能力和功能的介入計畫目標時，邀請老年人和照護者一起參與決

策和目標設定，並且根據該老年人的優先事項、需求和喜好來確定目標並確定優先次

序，是非常重要的，如此有助於提供個人化的照護計畫。

•

詢問之前，建議先與病患建立關係。若是初次見面評估的病人，建議在做完七項評估

(包括初評和複評)後詢問。

•

可參考以下的引言: 「為了能提供最適合您的個人化照護，我們需要瞭解您對於健康與
健康照護所看重的事、以及對您來說重要的生活目標。也許您有許多健康問題，可是您

覺得最困擾或是最影響您完成生活目標的是什麼？找出最困擾的地方以及對您來說最重

要的事情，有助於我們從這個問題開始著手。也請不要擔心，這不表示我們不會處理其

他問題，只是我們會先從這開始。」

問題

回答

說明

現在最困擾您的健康問題是甚麼?
您最擔心這個健康問題影響到生活

上的甚麼事?

____________________

建議在做完內在功能的評

估後，針對評估結果給予

說明，並評估長者的看

法，並藉此開啟了解老年

人內心想法的對談。

初評

重點

•

了解老年人的生活、期待、偏好、需求、價值觀等有助於

  擬定個人化的照護目標。
  確定照護計畫的優先次序。
  符合老年人的照護期待，提升照護滿意度。

八、制定與執行個人化的照護計畫

個人化照護計畫擺脫了傳統的以疾病為導向的做法，而是專注於老年人的需求、價值和偏

好。

制定個人化照護計畫的步驟

1. 綜觀評估的結果，討論功能、健康與安適可能獲得改善的機會

評估結果可能會產生數個需要介入或管理的問題，透過ICOPE各項內在能力的照護流
程，討論出一個周全、整合的介入計畫，跨領域照護團隊可以與老年人及其照護者一起

檢視與討論。

2. 設定以人為中心的目標

設定以人為中心的目標並確定目標優先次序是制定照護計畫的關鍵。對於照護團隊而

言，重要的是讓老年人參與有關他們自己的照護的決策，並理解和尊重他們的需求、價

值觀、偏好和優先事項。這過程可以使衛生專業人員與病人之間關係所發生的轉變。照

護的目標不僅可以改善醫療問題，還可以更專注於使老年人能夠做自己最看重的事情，

例如獨立、在地安老、維持自主性與健康、實現自我價值與生活目標等。

3. 訂定照護介入計畫

以人為中心的評估的結果所擬定的照護介入計畫將需要：

a) 老年人同意

b) 符合老年人的目標，需求，偏好和優先事項

c) 適合他們的生活與社會環境

4. 最終確定並記錄照護計畫

照護團隊現在應在照護計畫中記錄討論的結果，最好也提供給老年人及其家屬/照顧
者。

5. 監測和追蹤

對照護計畫的實施情況，需進行定期監測與追蹤其進度。在監測追蹤的過程能夠及早發

現執行介入計畫的困難處、效果以及長者功能狀態的變化，以隨時能調整照護計畫，這
樣做也助於維持老年人與其照護者之間的關係。監測與追蹤可以包括但不限於以下：

重點

•

以人為中心的照護是周全性、個人化的照護，由醫療專業人員、老年人及其家人/
朋友/照護者的共同提供支持。

•

跨領域專業團隊可協助老年人設定目標。

•

應根據老年人的優先需求和目標，確定以人為中心的照護介入計畫。

•

必須持續、定期的追蹤照護目標的進度。

•

確保逐步有效的執行照護計畫。

•

定期重複評估並記錄變化。

•

檢視實施照護介入計畫的結果、障礙和困難。

•

發現新的問題或需求。

•

擬定進一步解決這些新問題或新需求的方法，必要時修改照護計畫並重複以
上的步驟。

附錄 1 (ICOPE 長者評估量表-含評估內容說明)

評估

內容

評估結果

說明

評估內容

A.
認知

功能

1. 記憶力：說出 3項物品：鉛

筆、汽車、書，請長者重

複，並記住，第2題後再詢
問一次。

1. 清楚並大聲說出三樣物品，請受測者重覆

念出，並告知等一下會再問是哪三樣(確認

有聽見)。記憶三項物品可改變，但如果要

改變，請以實物為主。

2. 每個物品間隔 1 秒，敘述速度不快不慢。

3. 做完第三題後，再請長者回答記憶題。

時間定向力問題，若長者可以回答出正確

的農曆日期，或是沒有看日期習慣的長者

可以說得出相對正確的時序(例如早上、

剛吃完午餐、快過中秋節等)都算正確。

2. 定向力：詢問長者「今天的

日期？」(含年月日)

長者回答是

否正確
□是 □否

3.定向力：詢問長者「您現在

在哪裡？」

長者回答是

否正確
□是 □否

詢問長者第1題記憶力的3項物
品

是否能記住

三項物品
□是 □否

B.
行動

功能

椅子起身測試：12秒內，可以雙
手抱胸，連續起立坐下五次。

□是 □否

1. 準備一把穩定、有椅背、無把手的椅子，

靠牆或擺放在一個環境安全的地方。

2. 向長者解釋施測步驟：請個案在指示開

始後，將雙手交握於胸前，從椅子站起

來和坐下連續進行五次。個案進行測試

時，給予協助數次數，使個案知道測試

進度。

3. 從開始後測量個案完成五次的秒數並

記錄結果。若無法施測及做不完5下
者，則勾選「否」。

C.
營養

不良

1. 過去三個月，您的體重是否

在無意中減輕了3公斤以
上？

□是 □否

1. 詢問三個月前的體重，再測量現在的體

重加以比較。

2. 如有病歷，可以查詢相關體重記錄。

3. 若長者沒有量體重習慣，可詢問他本

人是否覺得體重減輕，穿衣服變得寬

鬆，或他的親友是否覺得個案明顯變
瘦?

2. 過去三個月，您是否曾經食

慾不振？

□是 □否

D.
視力
障礙

1.您是否罹患糖尿病?

□是 □否

1. 以詢問的方式了解長者目前是否因視力

問題產生生活上的困擾。

2. 因糖尿病患者為視力障礙的高危險群，

因此詢問是否定期檢查。

3. 答案為「是」者，請進行進一步評估並

依長者情況進行轉介。

2.(非糖尿病患者請問:)您的眼

睛是否有任何問題:看遠方、看
近或閱讀上有困難，或是有眼睛
疾病?

(糖尿病患者請問:)您過去1年”

未曾

”接受眼睛檢查?

□是 □否

E.
聽力

障礙

「請跟著我唸 6、1、9」

(註：用氣音測試，若未能正確複

誦，再測2、5、7，仍未能正確複

誦，即填「否」)

□是 □否

1. 請於相對安靜之空間，確定一個手臂距

離可聆聽清楚對方氣音語音內容之穩態

環境。

2. 指導語：請注意聆聽，我將站在您身後

以氣音說出三個不同數字，請跟著我複

誦，聽不清楚可以猜猜看，可以範例測
試確認個案聽懂指導語。

3. 開始施測：請受測者用手擋住一耳，操

作者站在個案後方一個手臂之距離，以

輕聲氣音分別說出三個數字後，並請個

案開始複誦，正確複誦為聽得到，未能

正確複誦者，再測另三個數字，仍未能

正確複誦，為聽不到。再換另一耳重複

測試。任一耳聽不到請填「否」，請進

行進一步評估並依長者情況進行轉介。

F.
憂鬱

症狀

過去兩週，您是否常感到

厭煩(心煩或台語「阿
雜」)，或沒有希望?

□是 □否

1. 如果評估出任一症狀，則需要做複評。

2. 如果受試者不能了解這兩個初評問題的

意思，可以使用替代詞語。例如:感到
鬱悶或沒有精神、認為自己很失敗或讓

家人失望。

過去兩週，您是否減少很

多的活動和興趣的事？

□是 □否

G.
用藥

您每天使用的藥物是否10
種(含)以上(包括中藥等任
何用藥)?(註：中藥算為1
種藥物)

□是 □否

若有任一種問題，可以鼓勵病人與自己的

醫師進行藥物諮詢。

您服用的藥品中是否包含

止痛藥、幫助睡眠用藥等?

□是 □否

您是否因為服用藥品而發

生平衡感改變、睏倦、眩

暈、低血壓或口乾舌燥等

症狀？

□是 □否

H.
生活

目標

現在最困擾您的健康問題是甚

麼?您最擔心這個健康問題影響
到生活上的甚麼事?

__________

建議在做完內在功能的評估後，針對評估

結果給予說明，並評估長者的看法，並藉

此開啟了解老年人內心想法的對談。

**A~F有兩項以上評估為陽性，請進行社會性照護與支持評估

附錄 2 (ICOPE 常見 Q & A)

附錄 3(長者整合式評估 - 三折頁)

附錄 4(長者整合式評估 - 海報)

附錄 5.PAR-Q(身體活動準備問卷)

附錄 6. (全民健康保險慢性病範圍)