南投縣109年度社群整合型長照服務中心建設計劃書範例

南投縣109年度「社區整體照顧服務體系-擴增社區整合型服務中心(A單位)」計畫書範例

1. 申請單位名稱(完整立案名稱)
   
   

2. 計畫源起

1. 簡述服務區域內長照服務體系面臨的問題與挑戰

1. 高齡化之趨勢、長照需求

2. 服務區域內長照人口需求分析

3. 建構在地化服務體系—推動社區整體照顧服務模式

表：南投縣 鄉鎮市長照需求人數統整表

服務對象	推估原則	推估服務人數
		○○鄉鎮市	○○鄉鎮市
1.65歲以上 失能老人	65歲以上者長照需要率12.7%
2.失能身心 障礙者	（50-64歲身心障礙者：男性人口數 × 長照需要率27.49％＋女性人口數 × 長照需要率25.07％）＋（未滿50歲身心障礙者：男性人口數 × 長照需要率23.54％＋女性人口數 × 長照需要率27.62％）
3.55-64歲 失能原住民	55-64歲失能原住民長照需要率12.7%
4.50歲以上 失智症者	(50-64歲人口數 × 失智症占率0.1% + 65歲以上人口數 × 失智症占率8%) × 失智症者中無ADLs障礙比率41.1%
5.衰弱老人	衰弱老人盛行率0.48%
總 計

3. 計畫目標(除參考下列目標外，請依服務單位量能發展在地化推動目標)

1. 以鄉鎮市區為單位，因地制宜建立在地化社區整體照顧模式。

2. 縮短失能、失智者及家屬獲得長照服務的等待時間，並提供適足的補助核定額度及提升整體服務品質，滿足服務使用者需求，減輕家庭照顧負擔。

3. 促進長照、醫療和預防保健等社政、衛政資源，體系間串連與整合。

4. 強化區域內初級預防照顧服務。

4. 計畫執行期間

自簽訂合約日起至 109 年 12 月 31 日止

5. 服務地點

1. 服務單位位址：若所服務區域無設置辦公室請規劃合適駐點場域(如自行租屋、衛生所、公所等)，至少每週駐點一天，提供長照服務諮詢及申請。

2. 服務區域範圍：

6. 申請單位簡介與相關長照服務經驗

1. 請申請單位說明目前已接受縣市政府委託或補助之長照服務項目，以及相關長照辦理情形、評鑑等第。

2. 資源運用能力，未來如何與區域內其他資源結合。

3. 組織與人力配置(包括組織結構圖、人力配置、資格、工作職掌)

4. 組織財務狀況(包含近1年度經費來源、委託經費收支明細表、收費情形、近1年度預、決算分配及執行情形、捐款與徵信情形。)

7. 計畫內容

1. 服務對象

社區整體照顧服務體系係以照顧管理制度為基礎，服務對象皆須經長期照顧管理中心評估為日常生活需他人協助之失能、失智者，包括下列對象：

1. 65歲以上失能老人。

2. 失能身心障礙者。

3. 55-64歲失能原住民。

4. 50歲以上失智症者。

5. 僅IADL需協助之獨居老人。

6. 衰弱老人

2. 經營(服務)模式

1. 個案轉案及開發、社區資源的開發與運用、服務品質管理機 制、跨專業整合連結狀況及內外部社會資源的連結等)

2. 請參考下列審查指標撰寫規劃發展之工作重點、工作內容以及具體工作策略。

3. 提供其他長照服務項目及加值服務項目

4. 人員配置(請列出 A 單位個管人員及相關協助計畫人員，包含人力配置、資格、工作職掌、人員姓名、性別、學經歷、年資等資料，並附相關證明文件)

5. 服務對象權益保障(個案權利義務相關、申訴處理流程及派案數據公開方式)

6. 服務流程
   
   

8. 預期效益(請列出各項服務之目標值，如服務人數、人次)

9. 經費概算(請預估109年5月至12月經費概算)

(一)經費收入：(以AA01、AA02之給付碼收入概估)

(二)經費支出：

經常門(可細填各支出項目)

資本門(可細填各支出項目)

經常門及資本門經費總計：元。

參考資料一

A單位個案管理員聘用條件：

須符合必要條件，始得聘用，若具LEVEL1及7小時初階訓練完訓者尤佳。

(必要條件)

一、A 單位個案管理員資格：

1.具一年以上長期照顧服務（以下簡稱長照服務）相關工作經驗者：

(1)師級以上醫事人員、社會工作師。

(2)碩士以上學校老人照顧及公共衛生相關科、系、所畢業。

2.具二年以上長照服務相關工作經驗者：

(1)專科以上學校醫事人員相關科、系、所畢業或公共衛生、醫務管理、社會工作、老人照顧或長期照顧相關科、系、所、學位學程、科畢業。

(2)具社會工作師應考資格。

3.具三年以上相關長照服務工作經驗：

(1)領有照顧服務員技術士證。

(2)高中(職)護理或老人照顧相科系畢業者。

(3)領有專門職業證書，包括護士、藥劑生、職能治療生、物理治療生等。

4.於本部社區整體照顧服務體系計畫行政作業須知修正公告前已任職於各直轄市、縣(市)政府補助、委託或特約之社區整合型服務中心且完成社區整合型服務中心個案管理人員認證之個案管理人員。

二、具LEVEL1及7小時初階訓練完訓者。

參考資料二

南投縣社區整合型服務中心(A單位)個案管理人員

長照工作經驗認定

任職下列工作服務項目或條件，並提供直接服務者，即可符合長照工作經驗。

一、從事長照2.0服務項目

(1)照顧服務(居家服務、日間照顧及家庭托顧)

(2)交通接送

(3)餐飲服務

(4)輔具購買、租借及居家無障礙環境改善

(5)居家護理

(6)居家及社區復健

(7)喘息服務(居家喘息、機構喘息)

(8)長期照顧機構服務

(9)失智症照顧服務

(10)原住民族地區社區整合型服務

(11)小規模多機能服務

(12)家庭照顧者支持服務據點

(13)成立社區整合型服務中心、複合型日間服務中心與巷弄長照站

(14)社區預防性照顧

(15)預防或延緩失能之服務(如肌力強化運動、生活功能重建訓練、吞嚥訓練、 膳食營養、口腔保健、認知促進)

(16)延伸至出院準備服務

(17)居家醫療

二、領有長照人員證且於衛生福利部長照機構暨長照人員相關管理資訊系統職登持續就業者，現任職務之前三年年資可合併計算。

三、三年內曾任職於長期照顧服務機構、長期照顧管理中心、長期照顧服務體系、老人福利機構、身心障礙機構、護理之家、精神復健機構、醫療院所等相關單位，且服務對象為長期照顧服務需求者。

四、長期照護或老人照顧相關科、系、所畢業之醫事人員、社工人員，具師級以上證照並已辦理執業登記者，如社工師、護理師、職能治療師、物理治療師、醫師、營養師、藥師等。

參考資料三

南投縣社區整合型服務中心(A單位)個案管理人員

兼任之認定

1. 於衛生福利部長照機構暨長照人員相關管理資訊系統登錄2個單位以上。

2. 領有其他機構(關)方案人事費補助。

3. 未領有其他機構(關)人事費補助，但掛名於計畫案之人力。

4. 同時投保勞工保險於2家單位以上。

符合以上條件者即為兼任，惟本府會再檢視其原任職之計畫案、工作內容等，是否符合原方案對人力聘用之規定以及兼任A單位個管員之合理性。

參考資料四

南投縣社區整合型服務中心派案原則

中華民國108年9月24日府社福字第1080213333 號函頒

一、南投縣政府(以下簡稱本府)為落實社區整合型服務中心(以下簡稱A單位)於照顧管理專員進行個案失能等級及額度判定後，協助個案連結長照服務提供單位，特訂定本原則。

二、派案原則：

(一)基於全派案原則，A單位應進行派案源頭管理，A單位個管人員應秉持個案管理之核心公平派案，以服務使用者最佳利益為優先，派案時應依下列順序，考量欲派之長照服務提供單位(以下簡稱B單位)之量能予以派案，並給予個案充足的長照服務資訊，另A單位須於聯繫會議及本府網站上公開輪派表，依序輪派：

1.個案選擇服務單位意願優先。

2.由區域內B單位開發轉介。

3.依轄內之B單位，以公平原則依序輪派(須考量服務提供單位服務人力及服務量能、服務提供即時性、服務提供可近性)。

(二)依前款公告之輪派表順序派案，如該B單位無法提供服務，即跳派下一B單位。A單位須於每月十日前整理B單位無法提供服務理由及分析予本府。

三、B單位舊案改派原則如下：

(一)B單位接案並服務後，因故無法提供服務時，應於二週前具體提出無法提供服務原因及與個案討論之相關紀錄交予A單位，而個案則須經由A單位評估後進行改派，必要時由本府輔導，以維護個案照顧權益。

(二)B單位回復無法提供服務之理由，為個案非不合理要求或無逾越服務項目範圍，視同放棄該次輪派機會，並於當月累績拒案二次(含)以上，則跳派二次。

(三)改派協商必要時由A單位向本府提請協調。

(四)若仍無法滿足個案之特殊需求或其需求非長照服務提供之範疇，則協助轉介其他非正式資源。

四、A單位發現B單位有下列情事之一者，應即通報本府適時處理：

(一)未依給付及支付基準、照顧服務計畫提供服務：長照服務人員未確實到班、核銷申報時數、時間與執行次數不符、未依規定執行服務項目或無提供服務。

(二)個案滿意度低：個案認為長照服務人員所提供之服務無法滿足案家需求與合理期待、個案反映服務狀況不佳。

(三)服務提供不佳：接獲個案或民眾申訴經勸說後仍未改善、接案後達一個月以上未提供服務。

(四)專業技能不佳：長照服務人員專業技能不佳。

前項各款之處理原則如下：

(一)經查證屬實，由本府依法追償外，B單位應提出改善方案予本府，經查改善無效將列為本府特約之參據。

(二)A單位與個案及B單位溝通後暫停服務，依前點舊案改派原則辦理。

五、A單位應建立對B單位服務品質追蹤或督導機制報本府備查，倘B單位經多次溝通或勸導未果，應報本府處理，並列入未來A單位與B單位合作延續及與本府特約之參據。

六、A單位派案應留有紀錄，必要時供本府調閱。

七、A單位不得圖利特定B單位，亦不能向B單位收取任何形式費用(例如：抽成費、派案費、管理費等)，若違規且經本府查證屬實者，本府將停止與該A單位特約，倘涉及刑事責任，將移送司法機關偵辦。

八、為加強A單位派案予B單位之資訊透明化，A單位應於每月十日前提供派案及B單位拒案數據，由本府定期公告於社會及勞動處網站。

參考資料五

合作意向書

社區整合型服務中心(A)與複合型服務中心(B)

合作意向書

立合約書人

○○○○ (A)(以下簡稱甲方)

○○○○(以下簡稱乙方)

1. 甲乙雙方為推動南投縣○○鄉/鎮社區整體照顧服務體系計畫、強化長照服務資源，建構完善在地化長照服務輸送體系，訂定本合作意向書，共同遵循以下事項：

1. 甲方承接照管中心轉介長照需要者，依服務使用者之需求，照會至乙方接受 服務。

2. 乙方提供服務期間，如遇個案需求改變，應通知甲方協助個案於照管中心原核定額度內異動服務內容。

3. 乙方應接受甲方不定期了解個案或家屬接受長照服務之概況、服務次數、服務日期或滿意度等。

4. 乙方願意依服務推動所需，配合出席甲方所辦理之相關教育訓練，或區域長照服務聯繫會議。

5. 乙方接受甲方照會，依個案需求提供長照服務，得依規定申報有關給付及支付制度之服務費用。

6. 甲乙雙方提供服務期間，針對個案服務資料，應遵守個人資料保護法相關規定辦理。

7. 甲乙雙方於合作期間對於服務有疑義時，須先洽縣(市)政府主管機關協調。

8. 本合作意向書如有未盡事宜，雙方應本誠信原則協議解決或依有關法令解釋辦理。

2. 本合作意向書自完成簽訂之日起生效，至雙方協議終止時失其效力。

3. 本合作意向書一式二份，由雙方各執一份以資為憑，並報縣市政府主管機關備查。