國家衛生研究院與臺中榮民總醫院合作研究計畫申請書

國家衛生研究院與臺中榮民總醫院

合作研究計畫申請書

計畫中文名稱：

主持人：OOO職稱/任職機構單位

共同主持人：OOO職稱/任職機構單位

111年度國家衛生研究院與臺中榮民總醫院合作研究計畫申請書

收案編號：

一、計畫摘要：（請分別以中、英文就全部計畫要點作概述）

(一)計畫中文摘要。(五百字以內)

關鍵字：

(二)計畫英文摘要。(五百字以內)

Key Words

二、研究計畫內容：

1. 研究計畫之背景、動機、目的、重要性以及國內外有關本計畫之研究情況，重要參考文獻之評述等。

2. 研究方法、進行步驟及執行進度：（其中研究方法請詳細說明1.採用之方法2.採用本方法之原因3.預計可能遭遇之困難及解決途徑4.重要儀器之配合使用情形）

3. 預期完成之工作項目及具體成果：（請列述1.預期完成之工作項目2.對於臨床應用或學術理論有何貢獻）

三、申請補助經費：（請按1.研究人力費2.研究業務費3.國內差旅費之順序分項填寫）

金額單位：新臺幣元

備註：

1.總預算編列上限100萬(以計畫審查結果核定金額，若已獲其他經費來源補助，請勿重複申請經費)。

2.經費由臺中榮總、國衛院共同對等提供，因經費年度預算，請分兩機構編列。

3.臺中榮總經費編列原則請依據臺中榮總「醫研部-部本部-作業要點-3004專題研究計畫經費申請及支用要點」，文件請參閱【KM系統】知識館/SOP標準文件/ISO 9001品質管理系統/臺中榮民總醫院/MR01醫學研究部/三階文件-作業指導書/(1)本部/醫研部-部本部-作業要點-3004專題研究計畫經費申請及支用要點。

四、主要研究人力

(一)請依照「主持人」、「共同主持人」、「協同研究人員」及「博士後研究」等類別之順序分別填寫。

※註：每週平均投入工作時數比率係填寫每人每週平均投入本計畫工作時數佔其每週全部工作時間之比率，以百分比表示（例如：50%即表示該研究人員每週投入本計畫研究工作之時數佔其每週全部工時之百分五十）。

五、個人資料表

(一)計畫主持人基本資料：　　　　　 簽名：　　　　 　　

二、主要學歷 由最高學歷依次填寫，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。

三、現職及與專長相關之經歷指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯。

四、專長請填寫與研究方向有關之學術專長名稱。

(一)共同主持人基本資料：　　　　　 簽名：　　　　 　　

二、主要學歷 由最高學歷依次填寫，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。

三、現職及與專長相關之經歷指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯。

四、專長請填寫與研究方向有關之學術專長名稱。

科技部生科司學術研究績效表 2021/9/15

計畫主持人： 職稱： 服務機關系所：

＊若為新進學者，是否曾參加本司舉辦之「生命科學新進教師學者研習營」？

是，參加年度：   年，否。

一、請簡述代表性研究成果或實作之重要貢獻(至多1頁)

二、近五年內之研究成果，其中最具代表性研究成果論文(5篇為限）

1. 請依發表時間之先後順序填寫，學術論文必須填寫所有作者(按原出版之次序，通訊作者請加註 *)、出版年、月份、題目、期刊名稱、卷期及起迄頁數等資訊。

2. 五年內曾生產或請育嬰假者，得依胎次再延長，每胎次延長二年，曾服國民義務役者，得依實際服役時間予以延長，但應檢附相關證明文件。

三、近五年內獲獎情形及重要會議邀請演講(至多5項)

科技部生科司學術研究績效表 2021/9/15

共同主持人： 職稱： 服務機關系所：

＊若為新進學者，是否曾參加本司舉辦之「生命科學新進教師學者研習營」？

是，參加年度：   年，否。

一、請簡述代表性研究成果或實作之重要貢獻(至多1頁)

二、近五年內之研究成果，其中最具代表性研究成果論文(5篇為限）

1. 請依發表時間之先後順序填寫，學術論文必須填寫所有作者(按原出版之次序，通訊作者請加註 *)、出版年、月份、題目、期刊名稱、卷期及起迄頁數等資訊。

2. 五年內曾生產或請育嬰假者，得依胎次再延長，每胎次延長二年，曾服國民義務役者，得依實際服役時間予以延長，但應檢附相關證明文件。

三、近五年內獲獎情形及重要會議邀請演講(至多5項)