年度財團法人奇美醫學中心暨台北醫學大學
學術合作專題研究計畫申請書
(需線上申請，本表格僅供參考)
計畫名稱 | (中文) | ||
(英文) | |||
計畫類別 | 個別型 | ||
計畫歸屬 | 基礎醫學生物醫學臨床醫學資訊系統醫院管理 | ||
計畫主持人 (台北醫學大學) | 姓名： | 職稱： | |
單位： | 電話： | ||
傳真： | e-mail: | ||
計畫主持人 (奇美醫學中心) | 姓名： | 職稱： | |
單位： | 電話： | ||
傳真： | e-mail: | ||
計畫執行期限 | 自年月日起至年月日止 | ||
共同主持人(一) | 姓名： | 機關： | |
職稱： | 單位： | ||
共同主持人(二) | 姓名： | 機關： | |
職稱： | 單位： | ||
共同主持人(三) | 姓名： | 機關： | |
職稱： | 單位： | ||
單位主管簽章：主持人簽章： 台北醫學大學： 台北醫學大學： 奇美醫學中心： 奇美醫學中心： 日期： | |||
備註： | |||
第一頁
研究計畫經費 | 台 北 醫 學大學 | 奇美醫學 中 心 |
人事費 | ||
其他費用 | ||
台北醫學大學管理費 | ||
小計 | ||
總計 | ||
計畫中文摘要： | ||
第二頁
計畫英文摘要
第三頁
一、前言
第四頁
二、本研究計畫之背景、目的、重要性以及國內外有關本計畫之研究情況，並註明
重要文獻。
第五頁
三、研究方法及進行步驟
第六頁
四、預期完成之工作項目及具體成果
第七頁
五、預算：(請按(1)人事費(2)其他研究經費之順序分項填寫)使用于台北醫學大學與奇美醫學中心部份分開填寫
項目 | 名稱 | 數量 | 單價 | 總價 |
合計 | ||||
第八頁
六、計畫主持人個人資料（須2頁，台北醫學大學、奇美醫學中心主持人）
姓名： | 出生日期： | ||
單位： | 職稱： | 電話： | |
住址： | |||
學歷(學校名稱、主修系科、學位、起迄年月) | |||
經歷(服務機構、部門、職稱、起迄年月) | |||
主持之研究計畫(近三年內主持計畫之名稱、補助機構、起迄年月，若篇幅不夠另紙填寫) | |||
著作(近五年內已發表著作之題目、刊物名稱、起迄頁次、刊出年份、若篇幅不夠可另紙填寫) | |||
第九頁
年度財團法人奇美醫學中心暨台北醫學大學
學術合作專題研究計畫執行進度報告
(封面)
計畫名稱 | 中文： | |
英文： | ||
計畫編號 | ||
執行期間 | 年月日至年月日 | |
計畫主持人 （台北醫學大學） | ||
計畫主持人 （奇美醫學中心） | ||
共同主持人 | 姓名 | 單位及職稱 |
執行單位 （台北醫學大學） | ||
執 行 單 位 （奇美醫學中心） | ||
報告日期 | 年月日 | |
第十頁
進度報告內容
(一)計畫內容摘要
(二)已執行進度
(三)至報告時初步結果
(敘述、表格或圖表)
(四)後續進度
(五)執行上之困難
第十一頁
學術合作專題研究計畫成果報告編寫須知
內容格式：依序為封面、中、英文摘要、目錄、報告內容、參考文獻（附表、附圖）附錄。
(一)報告封面：請依提供之空白封面樣本格式自行製作繕填。
(二)中、英文摘要：請以中、英文扼要繕寫500字內容各乙份，並在摘要之後隔行列
出3至5個中、英文關鍵詞(Keywords）。
(三)報告內容：請包括研究目的、研究方法、結果、討論、實習部份.....等。
若該計畫已有論文發表者，可以A4紙影印，作為報告內容或附錄，並請說明發表刊物名稱、卷期、日期。
(四)頁碼編碼：摘要及目錄部份用羅馬字I、II、III…標在每頁下中央，報告內容至附錄部份請以阿拉伯數字1、2、3 …順序標在每頁下中央。
(五)附表及附圖可列在文中或參考文獻之後，各表、圖請備說明內容。
二、凡計畫成果報告，中英文摘要部份及報告內容務須打字，以A4大小紙張印製。
三、打字編印注意事項：
中文打字規格為隔行繕打（行間距與字大小相同）。英文打字規格為行間距
（Double space）。
（二）一律用橫式，其規定如下：
採橫式者，每頁上側留邊至少3公分，下側至少2.5公分，左側留邊至少3公分，右側留邊至少2公分。
（三）用紙：用A4紙（即長29.7公分，寬21公分）。
（四）封面製作：以本院提供之樣本格式自行製作。
（五）印製：單面印製，以清晰可讀為原則。
（六）裝訂：採橫式打印者，於左側打釘、糊背。
（七）樣本：如附件。
第十二頁
（樣本）
年度財團法人奇美醫學中心暨台北醫學大學
學術合作專題研究計畫成果報告
計畫名稱 （中、英文） |
計畫類別：□個別型計畫
計畫編號：
執行期間：年月日 至年月日
計畫主持人（台北醫學大學）：
計畫主持人（奇美醫學中心）：
共同主持人：
執行單位（台北醫學大學）：
執行單位（奇美醫學中心）：
中華民國年月日
第十三頁
摘要
關鍵詞：
第十四頁
ABSTRACT
key words：
第十五頁
報告內容
（一）研究目的：
（二）研究方法：
（三）結 果：
（四）討 論：
（五）實驗部份：
第十六頁
※參考文獻※
參考文獻之中外文期刊、書籍按文中出現先後次序排列編號，須依次列出作者、期刊名、卷冊數、年月日，文中引用時，一律用括號及號碼附在文中。
第十七頁
年度財團法人奇美醫學中心暨台北醫學大學
學術合作專題研究計畫變更申請書
執 ※請檢附「經費核定清單」呈核。 機構 | 計畫編號 |
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計畫 名稱 | ||||||
合約 期限 | 自年月日起 至年月日止 | 主持人 | ||||
聯絡電話 | ||||||
原 核 定 補 助 情 形 | 擬申請變更用途及金額情形 | |||||
項目 | 經費 | 項目 | 經費 | |||
延 期 或 變 更 用 途 說 明 | ||||||
審核者： | 主持人 | 醫研部 承辦人 | 醫研部 主任 | 副院長 | |
第十八頁