113年度臺北醫學大學與臺灣科技大學學術合作研究計畫申請書

113年度臺北醫學大學暨國立臺灣科技大學學術合作專題研究計畫申請書

表C001 共頁第頁

計畫主持人(申請人)簽章：日期：

簽章：日期：

二、申請補助經費：

1. 請將本計畫申請書之第四項(表C004)、第五項(表C005)、第六項(表C006)、第七項(表C007)、

第八項(表C008)所列費用個別加總後，分別填入「研究人事費」、「業務費」、「儀器設備費」

欄內。

2. 管理費為配合執行本計畫所需之費用，各校依相關規定辦理。

3. 經費需求需列出各方負擔之項目及金額，作為經費審查之參考。

金額單位：新台幣元

補助項目	申請補助金額	臺北醫學大學部份	臺灣科技大學部份
業務費
研究人事費
儀器設備費		不補助儀器設備費
管理費 （各校依相關規定辦理）			-
合 計

表C002

三、主要研究人力：

（一）請依照「主持人」、「共同主持人」及「協同研究人員」等類別之順序分別填寫。

※註：每週平均投入工作時數比率係填寫每人每週平均投入本計畫工作時數佔其每週全部工作時間之比率，以百分比表示（例如：50%即表示該研究人員每週投入本計畫研究工作之時數佔其每週全部工時之百分五十）。

表C003 共頁第頁

四、研究人事費：

1. 類別/級別欄請依專任助理(含碩士、學士、三專、五(二)專及高中職)、兼任助理(含博士生、碩士生、大專學生、講師及助教)及臨時工等填寫。

2. 專任助理、兼任助理或獎助生以各校訂定之工作酬金支給標準為核定依據(請依教育部107年11月20日臺教高(五)字第1070196432號「專科以上學校獎助生權益保障指導原則」辦理)。

3. 申請專任助理者，除依工作月數填列工作酬金及至多1.5個月年終工作獎金外，須另填列投保勞保及健保之「雇主應負擔之勞、健保費」。

金額單位：新台幣元

表C004 共頁第頁

(表格如不敷使用，請自行調整)

五、業務費：

1. 凡執行研究計畫所需之耗材、物品(非屬研究設備者)及雜項費用，均可填入本表內。

2. 說明欄請就該項目之規格、用途等相關資料詳細填寫，以利審查。

金額單位：新台幣元

表C005 　　　　共頁第頁

(表格如不敷使用，請自行調整)

六、儀器設備費：

1. 凡執行研究計畫所需單價在新台幣一萬元以上且使用年限在二年以上之各項儀器、機械及資訊設備等之購置裝置費用，此項設備之採購，以與本研究計畫直接有關者為限。各類研究設備金額請於金額欄內分別列出小計金額。

2. 本經費購買的儀器設備財產歸屬於提供經費之學校，請註明擬採購設備之個別經費來源。(北醫大無補助儀器設備費)

金額單位：新台幣元

表C006 共頁第頁

(表格如不敷使用，請自行調整)

七、整合型研究計畫項目及重點說明：(個別型計畫不用填寫)

（一）整合型研究計畫項目：

（二）整合型研究計畫重點說明：

請就下列各點分項述明：

1.整合之必要性：包括總體目標、整體分工合作架構及各子計畫間之相關性與整合程度。

2.人力配合度：包括總計畫主持人協調領導能力、各子計畫主持人之專業能力及合作諧和性。

3.資源之整合：包括各子計畫所需各項儀器設備之共用情況及研究經驗與成果交流情況。

4.申請機構或其他單位之配合度。

5.預期綜合效益。

表C007 共頁第頁

八、研究計畫中英文摘要：請就本計畫要點作一概述，並依本計畫性質自訂關鍵詞。

1. 計畫中文摘要。（五百字以內）

2. 計畫英文摘要。（五百字以內）

表C008 共頁第頁

九、研究計畫內容：

（一）近五年之研究計畫內容與主要研究成果說明。

（二）研究計畫之背景及目的。請詳述本研究計畫之背景、目的、重要性及國內外有關本計畫之研究情況、重要參考文獻之評述等。本計畫如為整合型研究計畫之子計畫，請就以上各點分別述明與其他子計畫之相關性。

（三）研究方法、進行步驟及執行進度。請列述：1.本計畫採用之研究方法與原因。2.預計可能遭遇之困難及解決途徑。3.重要儀器之配合使用情形。4.如為整合型研究計畫，請就以上各點分別說明與其他子計畫之相關性。

（四）預期完成之工作項目及成果。請列述：1.預期完成之工作項目。2.對於學術研究、國家發展及其他應用方面預期之貢獻。3.對於參與之工作人員，預期可獲之訓練。4.本計畫如為整合型研究計畫之子計畫，請就以上各點分別說明與其他子計畫之相關性。5.其他衍生之產學案、技轉案或大型計畫申請之可能性。

表C009 共頁第頁

十、近三年內執行之研究計畫

（請務必填寫近三年所有研究計畫）

表C010 共頁第頁

臺北醫學大學暨國立臺灣科技大學學術合作專題研究計畫申請人員個人資料表

一、基本資料：　　　　　 簽名：　　　　　　

二、主要學歷由最高學歷依次填寫，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。

三、現職及與專長相關之經歷指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯。

四、專長請自行填寫與研究方向有關之學門及次領域名稱。

表C301 共頁第頁

五、著作目錄：

1. 請詳列個人申請截止日前五年內發表之學術性著作，包括：期刊論文、專書及專書論文、研討會論文、技術報告及其他等，並請依各類著作之重要性自行排列先後順序。

2. 各類著作請按發表時間先後順序填寫。各項著作請務必依作者姓名（按原出版之次序，通訊作者請加註*。）、出版年、月份、題目、期刊名稱（專書出版社）、起迄頁數之順序填寫，被接受刊登尚未正式出版者請附被接受函。

3. 若期刊屬於SCIE、EI、SSCI或A&HCI等時，請註明。

表C302共頁第頁

六、研發成果智慧財產權及其應用績效：

（一）請將個人研發成果所產生之智慧財產權及其應用績效分為1.專利2.技術移轉3.著作授權
4.其他等類別，分別填入下列表中。如欄位不足，請自行加印填寫。

（二）填寫順序請依專利期間起始日排列，或技術移轉及著作授權之簽約日期排列。

1.專利：

請填入目前仍有效之專利。「類別」請填入代碼：(A)發明專利(B)新型專利(C)新式樣專利。

2.技術移轉：

3.著作授權「類別」分(1)語文著作(2)電腦程式著作(3)視聽著作(4)錄音著作(5)其他，請擇一代碼填入。

4.其他協助產業技術發展之具體績效

表C303 共頁第頁