輔具評估報告書

輔具評估報告書

輔具評估報告格式編號：19

輔具項目名稱：居家無障礙修繕及輔具

一、基本資料

二、活動需求與情境評估

1. 預計使用的場合：

1. 目前居家生活環境所遭遇之困難簡述：

2. 修繕及輔具使用目的(可複選)：

□安全防護目的之空間 □改善垂直通路障礙之場合 □改善水平通路障礙之場合

□空間配置調整□環境提醒與動線調整 □其他：

2. 活動需求(依個案情況勾選，可複選)：

1. 居家生活角色：□受照顧者 □在家休養 □居家工作者□外出工作者□家務執行

□其他：

2. 執行日常活動：□獨立完成 □部分依賴 □完全依賴 □其他：

說明：

3. 生活起居活動範圍：□僅為出入層1層 □包含出入層層，從層〜層

(目前升降設備：□無 □電梯 □軌道式樓梯升降機□其他)

4. 人力支持情況(可複選)：□獨居 □有同住者 □有專業人力協助：□其他：

目前主要照顧者與使用者關係：

5. 有無特殊活動需求：□無 □有：

3. 使用環境特性(依個案情況勾選，可複選)：

1. 房屋型式：□平房 □透天厝(地上層)□公寓(地上層，居住樓層：樓)

□大廈(地上層，居住樓層：樓)□其他：

2. 目前使用的輔具：

1. 目前主要居家移行或移位輔具(可複選)：

水平移行(含跨越門檻)：□不需要輔具 □扶手 □拐杖： □助行器 □輪椅

□電動輪椅 □電動代步車 □移位機 □其他：

垂直移行：□不需要垂直移行 □不需要輔具 □扶手 □拐杖： □助行器

□輪椅 □爬梯機 □電梯 □軌道式樓梯升降機 □其他：

2. 個案居家生活空間已修繕之設備或環境說明(說明已修繕項目或輔具項目之位置與規格內容等相關資訊，尚未使用者免填)：

_{三、身體功能與構造及輔具使用相關評估}

1. 相關診斷(可複選)：

□植物人 □失智症 □中風偏癱(左/右)□脊髓損傷(頸/胸/腰/薦)□腦外傷(左/右)

□小腦萎縮症 □腦性麻痺 □發展遲緩 □運動神經元疾病 □巴金森氏症 □肌肉萎縮症

□小兒麻痺 □骨折 □截肢(影響部位：)□關節炎 □智能障礙 □心肺功能疾病

□肝腎疾病 □視覺障礙 □罕見疾病(疾病名：) □癌症(影響部位：)

□其他：

2. 身體功能與構造評估：

1. 身體尺寸：身高約：公分，體重約：公斤

2. 視覺：□正常 □低視能□全盲

3. 視知覺：□正常 □尚可 □差(影響操作之安全性)□其他：

4. 視力可見之最佳天候及最佳時段：

天候：□無差別 □大晴天 □晴天□陰天□雨天

時段：□無差別□清晨□上午□下午□黃昏□晚上

5. 明暗適應能力：□可 □不佳

6. 聽覺：□正常 □異常 □喪失 □其他：

7. 執行粗大動作能力：

   	獨立完成	部份協助	大量協助	無法執行	不須評估	輔具使用或 其他補充說明
   坐	□	□	□	□	□
   坐站	□	□	□	□	□
   站	□	□	□	□	□
   平地行走	□	□	□	□	□
   斜坡行走	□	□	□	□	□
   樓梯行走	□	□	□	□	□
   跨越門檻	□	□	□	□	□

8. 執行精細動作能力：

3. 居家環境經評估後建議改善空間(可複選)：

□主要出入口 □水平通路 □垂直通路 □浴廁空間 □臥房空間 □廚房空間

□其他：

4. 各主要生活空間環境障礙現況問題(僅需列出障礙空間，可複選)：

四、評估結果【本評估報告書建議之輔具需經主管機關核定通過後方可購置】

3. 1. 評估結果：

□不建議使用以下輔具或修繕；理由：

□建議使用，輔具或修繕地址(必填)：

2. 身心障礙者輔具費用補助項目與長期照顧給付與支付補助項目對照：

   身心障礙者輔具費用補助項目	長照輔具及居家無障礙環境改善服務 給付項目	數量
   □項次132 居家無障礙輔具-爬梯機	□EH04 爬梯機(單趟)
   	□EH05 爬梯機(月)
   □項次133 居家無障礙修繕-軌道式樓梯升降機	無此給付項目
   □項次134 居家無障礙修繕-固定式動力垂直升降平台	無此給付項目
   □項次135 居家無障礙修繕-門簡易型(單處)	□FA11 居家無障礙設施-門A款
   □項次136 居家無障礙修繕-門進階型(單處)	□FA12 居家無障礙設施-門B款
   □項次137 居家無障礙修繕-固定式扶手(每10公分)	□FA01 居家無障礙設施-扶手
   □項次138 居家無障礙修繕-可動式扶手(單支)	□FA02 居家無障礙設施-可動式扶手
   □項次139 居家無障礙修繕-截水槽(單處)	□FA11 居家無障礙設施-門A款
   □項次140 居家無障礙修繕-改善高低差10公分以下(單處)	□FA06 居家無障礙設施-固定式斜坡道
   	□FA07 居家無障礙設施-架高式和式地板拆除
   	□FA11 居家無障礙設施-門A款
   □項次141 居家無障礙修繕-改善高低差20公分以下(單處)	□FA06 居家無障礙設施-固定式斜坡道
   	□FA07 居家無障礙設施-架高式和式地板拆除
   	□FA11 居家無障礙設施-門A款
   □項次142 居家無障礙修繕-改善高低差30公分以下(單處)	□FA06 居家無障礙設施-固定式斜坡道
   	□FA07 居家無障礙設施-架高式和式地板拆除
   	□FA11 居家無障礙設施-門A款
   □項次143 居家無障礙修繕-改善高低差超過30公分(單處)	□FA06 居家無障礙設施-固定式斜坡道
   	□FA07 居家無障礙設施-架高式和式地板拆除
   	□FA11 居家無障礙設施-門A款
   □項次144 居家無障礙修繕-水龍頭(單處)(新增、改換)	□FA13 居家無障礙設施-水龍頭
   □項次145 居家無障礙修繕-防滑地磚(單處)	□FA10 居家無障礙設施-防滑措施
   □項次146 居家無障礙修繕-改善浴缸(單處)(新增、改換、移除-含原處填補)	□FA14 居家無障礙設施-改善浴缸(新增、改換、移除-居家環境改善含原處填補)
   □項次147 居家無障礙修繕-改善洗臉台(槽)(單處)(新增、改換、移除-含原處填補)	□FA15 居家無障礙設施-改善洗臉台(槽)(新增、改換、移除-含原處填補)
   □項次148 居家無障礙修繕-改善馬桶(單處)(新增、改換、移除-含原處填補)	□FA16 居家無障礙設施-改善馬桶(新增、改換、移除-含原處填補)
   □項次149 居家無障礙修繕-馬桶背靠	無此給付項目
   □項次150 居家無障礙修繕-改善流理台(單處)(新增、改換)	□FA18 居家無障礙設施-改善流理台(新增、改換）
   □項次151 居家無障礙修繕-改善抽油煙機(單處)(位置調整)	□FA19 居家無障礙設施-改善抽油煙機(位置調整)
   □項次152 居家無障礙修繕-隔間(每平方公尺)(新增)	□FA09 居家無障礙設施-隔間
   □項次153 居家無障礙修繕-壁掛式淋浴台(單處)	□FA17 居家無障礙設施-壁掛式淋浴椅(床)
   □項次154 居家無障礙輔具-門檻斜角(單側)	□FA03 居家無障礙設施-非固定式斜坡板A款
   □項次155 居家無障礙輔具-非固定式斜坡板(未達90公分)	□FA03 居家無障礙設施-非固定式斜坡板A款
   □項次156 居家無障礙輔具-非固定式斜坡板(90公分以上)	□FA04 居家無障礙設施-非固定式斜坡板B款
   □項次157 居家無障礙輔具-非固定式斜坡板(120公分以上)	□FA05 居家無障礙設施-非固定式斜坡板C款
   □項次158 居家無障礙輔具-非固定式斜坡板(150公分以上)	□FA05 居家無障礙設施-非固定式斜坡板C款
   □項次159 居家無障礙輔具-防滑措施(單處)	□FA10 居家無障礙設施-防滑措施
   □項次160 居家無障礙輔具-反光貼條或消光處理(單處)	□FA08 居家無障礙設施-反光貼條或消光
   □項次161 居家無障礙輔具-馬桶扶手	無此給付項目
   □項次162 居家無障礙輔具-床邊扶手	無此給付項目

3. 是否需要接受使用訓練：□需要 □不需要

4. 是否需要安排追蹤時間：□需要 □不需要

5. 其他：

5. 規格配置建議

1. 居家環境平面圖(若僅為簡易項目，經評估人員判定不需平面圖輔助說明者，此部分可省略)：

2. 各空間使用問題及改善建議(建議標示出各空間位置、個案動線等，欲改善空間可標明空間尺寸，並標明欲改善項目之相關數據，可附照片輔助說明，如：有多間浴廁空間需改善則需逐間說明，或產品的主要規格說明)：

(依照個案情況需求或空間不同增加此表格)

3. □建議於修繕或取得輔具時，與輔具中心聯繫預約免費的適配服務，可協助確認修繕或購買輔具符合使用需求，聯絡方式：

4. 其他備註或建議：

評估單位用印

評估單位： 嘉義縣輔具資源中心

評估人員： 職稱： 輔具評估人員

評估日期：

□個案欲提出身心障礙者輔具補助申請

□輔具中心已協助個案提出申請

□請由公所端協助個案提出申請

□請於申請表附上估價單（需註記廠牌、型號、尺寸、規格）

□個案欲提出長期照顧輔具補助申請