衛生福利部111年12月9日衛授家字第1110761485號函
輔具評估報告書
輔具評估報告格式編號：21
輔具項目名稱：下肢義肢
一、基本資料
1.姓名： 2.身分證字號： 3.生日： 年 月 日 4.聯絡人姓名： 與個案關係： 聯絡電話： 5.戶籍地址： 7.聯絡(公文寄送)地址(□同戶籍地□同居住地)： 8.是否領有身心障礙證明：□無□有 9.身心障礙類別(可複選)：□第一類□第二類□第三類□第四類□第五類□第六類 □第七類□第八類□其他： 10.身心障礙程度分級：□輕度□中度□重度□極重度 |
二、活動需求與情境評估
預計使用的場合(可複選)：□居家生活□照顧機構□校園學習□職場就業 □社交活動
□戶外運動 □其他：
活動需求(可複選)：□只能站立或移位 □室內活動 □戶外短距離行走，頻率：小時/天
□中長距離行走(>1公里)，頻率：小時/天
□休閒運動，頻率：小時/天□其他：
使用環境特性(可複選)：□大致平坦 □經常通過不平路面 □經常需要跨越障礙物
□經常需要上下階梯□經常需要行經斜坡 □其他：
輔具種類：
□左側□右側；□部分足義肢 □踝離斷義肢 □膝下義肢 □膝離斷義肢 □膝上義肢
□髖離斷義肢 □半骨盆切除義肢
輔具來源：□政府補助：□身障□長照□職災 □職再□教育□榮民 □健保
□其他：
□自購
□其他：
已使用約：年 □使用年限不明
使用情形：□部分組件已損壞，需更新該組件
□整體已損壞不堪修復，需重新製作
□規格或功能不符使用者現在的需求，需更換
□適合繼續使用，但需要另行購置於不同情境使用
□其他：
申請部位最近一次截肢日期：年月 □截肢日期不明
其他截肢部位：□無□有，□左側截肢 □右側截肢
三、身體功能與構造及輔具使用相關評估
截肢原因：□外傷 □腫瘤 □先天缺損 □感染性疾病 □周邊血管病變 □其他： | |
相關疾病或障礙(可複選)： □骨折 □關節炎 □腦外傷 □代謝相關疾病 □周邊神經病變□心臟功能障礙 □血管功能障礙 □呼吸功能障礙 □其他： | |
行走能力(無義肢者免填)：□無法行走□需他人協助□可獨立行走於一般平坦路面 □可獨立行走於不平路面 □具高活動能力 □其他： 主要之步行輔具：□無□單拐 □前臂拐 □腋下拐 □四腳拐□助行器□帶輪型助步車 □其他： | |
功能活動等級：□K0無 □K1明顯受限 □K2受限 □K3正常 □K4高活動 | |
殘肢狀況：
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其他相關狀況：
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殘肢量測 | 身高約：公分，體重約：公斤 |
□左側□右側；□半骨盆切除截肢 | |
□左側□右側；□髖離斷截肢 □膝上截肢 □膝離斷截肢
內收：□正常 □尚可 □差 □無法量測 | |
□左側□右側；□膝下截肢 □踝離斷截肢
伸直：□正常 □尚可 □差 □無法量測 | |
□左側□右側；□足截肢：□大腳趾 □第腳趾 □經蹠骨 □跗蹠離斷□中跗離斷 □後跟□其他：
蹠屈：□正常□尚可□差 □無法量測
蹠屈：□正常 □尚可 □差 □無法量測 | |
四、評估結果【本評估報告書建議之輔具需經主管機關核定通過後方可購置】
□不建議使用以下輔具；理由：
□建議使用：
補助項目 | 使用理由 |
□項次192 部分足義肢-基礎型(□左側 □右側) | |
□項次193 部分足義肢-功能型(□左側□右側) | |
□項次194 踝離斷義肢(□左側□右側) | |
□項次195 膝下義肢(□左側 □右側) | |
□項次196 膝離斷義肢(□左側 □右側) | |
□項次197 膝上義肢(□左側□右側) | |
□項次198 髖離斷義肢(□左側□右側) | |
□項次199 半骨盆切除義肢(□左側 □右側) | |
□項次202 義肢組件更換-義肢腳套(□左側□右側) | |
□項次203 義肢組件更換-義肢腳掌組(基礎型)(□左側 □右側) | |
□項次204 義肢組件更換-義肢腳掌組(進階型)(□左側 □右側) | |
□項次205 義肢組件更換-膝關節(□左側 □右側) | |
□項次206 義肢組件更換-髖關節(□左側 □右側) | |
□項次207 義肢組件更換(踝離斷或膝下義肢)-硬式承筒或凝膠軟套(□左側 □右側) | |
□項次208 義肢組件更換(膝離斷或膝上義肢)-硬式承筒或凝膠軟套(□左側 □右側) | |
□項次209 義肢組件更換(髖離斷或半骨盆切除義肢)-硬式承筒(□左側 □右側) | |
□項次210 義肢組件更換(踝離斷或膝下義肢)-美觀泡棉(□左側 □右側) | |
□項次211 義肢組件更換(膝離斷或膝上義肢)-美觀泡棉(□左側 □右側) | |
□項次212 義肢組件更換(髖離斷或半骨盆切除義肢)-美觀泡棉(□左側 □右側) |
五、規格配置建議
輔具規格配置(雙側不同時請標示左/右)：
義肢種類
□左側□右側
□部分足義肢：□基礎型 □功能型
□踝離斷義肢
□膝下義肢
□膝離斷義肢
□膝上義肢
□髖離斷義肢
□半骨盆切除義肢
承筒介面(可複選)
□硬式承筒 □義肢軟套□義肢襪套 □凝膠軟套 □軟式承筒□其他：
懸吊系統
膝上截肢
□直接套入式 □希利式帶 □全彈性懸吊帶□凝膠吸附式
□骨盆皮帶(含髖關節) □傳統吸附式 □加拿大式□其他：
膝下截肢
□髁上懸吊式 □彈性膝袖套 □髕骨上方環帶 □凝膠吸附式
□大腿皮套(含膝關節) □臏上髁上懸吊式 □其他：
髖關節
□無 □單軸式 □多中心式 □外接式 □其他：
附加功能：□無□關節上鎖 □氣壓/液壓控制 □其他：
膝關節
□無□單軸式 □多中心式 □外接式 □其他：
附加功能(可複選)：□無 □手動鎖定 □安全鎖膝 □氣壓/液壓控制
□伸直輔助□微處理器控制□其他：
義肢腳掌組
基礎型：□固定式腳掌(SACH)□單軸式腳掌
進階型：□多軸式腳掌 □儲能式腳掌 □微處理器控制式腳掌 □其他：
部分足義肢
基礎型：□訂製鞋墊式
功能型：□足套式□特製鞋式 □碳纖足板式 □其他：
其他配件
□美觀泡棉 □義肢腳套□其他：
適用活動等級
□K1 □K2□K3□K4
其他建議：
評估單位用印
評估單位： 嘉義縣輔具資源中心
評估人員： 職稱： 輔具評估人員
評估日期：
□個案欲提出身心障礙者輔具補助申請
□輔具中心已協助個案提出申請
□請由公所端協助個案提出申請
□請於申請表附上估價單（需註記廠牌、型號、尺寸、規格）
□個案欲提出長期照顧輔具補助申請
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