康復業務申請所需人員資質證明清單

設

備

※物理治療設備

〔基層診所〕

□冷、熱敷 □牽引

□石蠟浴 □水療設備

□短波 □平行桿

□超音波 □肩輪

□干擾波 □指梯

□電刺激、經皮電刺激 □滑輪組

□紅外線 □肌力訓練設備

□運動墊 □耐力訓練設備

〔醫院另加下列項目〕

□治療床 □樓梯

□傾斜床 □上、下肢循環治療設備

※職能治療設備

〔基層診所〕

□站立桌 □手功能訓練組

□推拉箱 □日常生活訓練設備

〔醫院另加下列項目〕

□副木製作用具 □日常生活訓練設室

※聽力語言治療設備

〔基層診所〕

□收、錄音機 □語言訓練軟體（含：書、工具、玩具）

□溝通板 □語言評估用具

□溝通訓練用具及軟體

〔醫院另加下列項目〕

□吞嚥評估用具 □錄放影機

□吞嚥訓練用具

除基本配備外、各項治療應有其他工具及軟體、應由院所申報所具有之設備

及空間以備查

項目

證書、執照

醫

師

復健專科醫師 位

姓名（ID）（）

專科醫師證書字號字第號

(專科證書效期/ / / /)

治

療

人

員

【基層診所】

1.物理治療師位、物理治療生位

姓名(ID)：()

姓名(ID)：()

2.職能治療專業人員位

姓名(ID)：()

3.聽力治療專業人員位

姓名(ID)()

4.語言治療專業人員位

姓名(ID)()

【地區醫院以上層級】

1. 符合設置條件之治療人員

□物理治療專業人員位

姓名(ID)：()

姓名(ID)：()

□職能治療專業人員位

姓名(ID)：()

□聽力治療專業人員位

姓名(ID)：()

□語言治療專業人員位

姓名(ID)()

2. 其他治療人員

□物理治療人貝位

姓名(ID)：()

姓名(ID)：()

□職能治療專業人員位

姓名(ID)：()

□聽力治療專業人員位

姓名(ID)：()

□語言治療專業人員位

姓名(ID)：()

衛物師 (生) 執第號

衛物師 (生) 執第號

衛職師執第號

畢業學校：

(畢業證書字號：)

聽力治療訓練證明：

畢業學校：

(畢業證書字號：)

語言治療訓練證明：

畢業學校：

(畢業證書字號：)

衛物師 (生) 執第號

衛物師 (生) 執第號

衛職師執第號

畢業學校：

(畢業證書字號：)

聽力治療訓練證明：

畢業學校：

(畢業證書字號：)

語言治療訓練證明：

畢業學校：

(畢業證書字號：)

衛物師 (生) 執第號

衛物師 (生 )執第號

畢業學校：

(畢業證書字號：)

畢業學校：

(畢業證書字號：)

畢業學校：

(畢業證書字號：)

空

間

治療面積：物理治療m²、職能治療m²、聽力治療 m²、語言治療 m²

(復健治療業務設置樓層：檢附平面圖)

全民健康保險特約醫療院所辦理物理治療業務申請表

特約醫療機構代號

___________________

特約醫療機構名稱

___________________

物理治療設備：(自行勾選填寫)

依該機構所設置之物理治療設備審核，擬同意實施下列物理治療項目:(保健署核定)

簡單治療項目:

□ PTS1牽引

□ PTS2治療性冷熱敷

□ PTS3紅外線

□ PTS4石蠟浴

□ PTS5超音波

□ PTS6短波

□ PTS7微波

□ PTS8向量干擾

□ PTS9經皮神經電刺激

□ PTS10超高頻

□ PTS11低能雷射治療

□ PTS12紫外線

□ PTS13磁場治療

□ PTS14循環治療

□ PTS15其他

□頸部牽引裝置

□腰部牽引裝置

□冷敷裝置

□熱敷裝置

□紅外線照燈

□石蠟浴裝置

□超音波治療器及附件

□短波治療器

□

□

□

數量：

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□微波治療器

□向量干擾波治療器

□經皮神經電刺激器

□高伏特刺激器

□低能雷射治療器

□紫外線照燈及附件

□磁場治療器

□促進循環波動治療器

□

□

□

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數量：

數量：

□肌肉電刺激器及附件

□固定或活動式上肢水療裝置

□固定或活動式下肢水療裝置

□哈博氏全身水療槽

□治療床組

□治療舖墊

□懸吊床組

□牽拉固定帶或棍

□滑輪重量組

□肩輪

□指梯

□分隔欄架組

□腕部訓練組

□手部內、外旋訓練裝置

□手動或電動式傾斜床

□砂袋或啞鈴組

□阻力橡皮帶組

□手臂肌力訓練器

□股四頭肌訓練器

□腳踏車

□手搖車

□跑步機

□計時器

□平行桿走道

□

□

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□血壓計

□可調式三節治療床組

□姿勢矯正鏡

□治療鏡

□治療球

□站立架

□滑板

□平衡桿

□搖晃板

□助行器

□等速肌力訓練系統

□急救車

□心電圖監視系統

□血氧飽和偵測儀

□三節式姿位引流床或一般治療床組

□簡易肺功能測量儀

□吸吐氣口壓測量器

□呼吸訓練皮帶、球

□節拍器

□斜坡道

□樓梯

□障礙板

□

□

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中度治療項目:

□ PTM1肌肉電刺激

□ PTM2上肢水療

□ PTM3下肢水療

□ PTM4全身水療

□ PTM5被動性關節運動

□ PTM6牽拉運動

□ PTM7運動治療

□ PTM8傾斜台訓練

□ PTM9肌力訓練

□ PTM10耐力訓練

□ PTM11按摩

□ PTM12鬆動術

□ PTM13姿態訓練(含步態訓練及姿勢訓練)

□ PTM14其他

複雜治療項目:

□ PTC1促進技術

□ PTC2平衡訓練

□ PTC3義肢訓練

□ PTC4等速肌力訓練

□ PTC5心肺功能訓練

□ PTC6行走訓練

□ PTC7其他

□物理治療評估

審查醫師審核意見：(保健署核定)

審查醫師簽章：

經 辦

複 核

科 長

批 示

全民健康保險特約醫療院所辦理職能治療業務申請表

特約醫療機構代號

___________________

特約醫療機構名稱

_____________________

(自行勾選填寫)

□ 站立桌 數量：

□ 推拉箱 數量：

□ 運動墊 數量：

□ 手功能訓練器具 數量：

□ 副木、輔具之製作器材 數量：

□ 認知、知覺訓練器具 數量：

□ 日常生活功能訓練器具 數量：

□ 感覺統合治療器具 數量：

□ 工作模擬訓練器具 數量：

□

□

□

□

□

□

□

□ 依該醫事服務機構所設置之職能治療設備審核，擬同意實施下列職能治療項目：(保健署核定)

□ 姿態訓練□ 固定副木製作

□ 被動性關節運動□ 職能治療評估

□ 坐站平衡訓練

□ 移位訓練

□ 日常生活訓練

□ 肌力訓練

□ 運動知覺訓練

□ 上肢(下肢)功能訓練或上肢(下肢)義肢功能訓練

□ 掌指功能訓練

□ 協調訓練

□ 知覺認知訓練

□ 團體治療

□ 娛樂治療

□ 活動治療

□ 減痙攣活動

□

□

□不符規定，不同意實施此項業務:

□

審查醫師意見：

審查醫師簽章：

經 辦

複 核

科 長

批 示

全民健康保險特約醫療院所辦理語言治療業務申請表

特約醫療機構代號

___________________

特約醫療機構名稱

_____________________

有無下列語言治療設備(自行勾選填寫)

□ 語言訓練學習機 數量：

□ 音聲分析儀 數量：

□ 鼻壓測量儀 數量：

□ 發音部位解剖模型 數量：

□ 錄音機數量： 數量：

□ 節拍器數量： 數量：

□

□

□

□

□

※本欄之設備並非絕對必要

□ 依該醫事服務機構所設置之語言治療設備審核，擬同意實施下列語言治療項目： (保健署核定)

□ 聽能瞭解訓練□語言治療評估

□ 口語訓練

□ 輔導溝通法

□ 認讀訓練

□ 書寫訓練

□ 視知覺訓練

□ 高階層認知訓練

□ 觸覺肌動法

□ 口腔動作訓練

□ 發音部位法

□ 聽辨訓練

□ 節律訓練

□ 視聽迴饋法

□ 語言分析

□ 不符規定，不同意實施此項業務:

□

審查醫師意見：

審查醫師簽名：

經辦

複核

科長

批示