身心障礙者功能性視覺評估表（內政部101年發布）

輔具評估報告書

附件一 功能性視覺評估表

一、姓名：性別：□男□女生日：年月日(歲)

二、視覺障礙成因：

三、評估環境描述：評估日期/時間：年月日: 天候：

地點：

四、評估目的：

五、評估結果：(主要記錄「目前可能影響案主的生活和獨立性之視覺功能表現」)

□視力方面

□近距離視力：

□中距離視力：

□遠距離視力：

□視野方面：

□對比敏感度：

□光線敏感度：

□炫光(glare)耐受性：

□照明：

□顏色辨識：

□眼球動作

□斜視：

□震颤：

六、建議：

□轉介眼科醫師做眼科特定項目檢查或治療

□驗光配鏡之建議

□輔具配適評估(含輔具試用結果)

□教導輔具操作

□視覺功能訓練

□居家、職場環境改善建議

□轉介生活重建服務

□

評估單位用印

評估單位：

評估人員： 職稱：

評估日期：

功能性視覺評估紀錄表

製作單位：愛盲基金會

彙整單位：內政部多功能輔具資源整合推廣中心

一、基本資料

1. 姓名：性別：□男□女生日：年月日(歲)

2. 視覺功能退化的年齡：歲身心障礙手冊鑑定日期：年月日

3. 醫療診斷書：日期：年月日，醫師：

4. 視覺障礙之成因：

5. 左眼視力：右眼視力：

6. 施測環境的描述：施測日期/時間：年月日: 天候：

地點：

二、評估項目

1. 一般視力狀況：

(1)說明自己視覺障礙的原因：(醫生說你的眼睛的病因是什麼?)

(2)案主的視力是否時好時壞：(你的視力穩定嗎?)

(3)有無配戴眼鏡：□無 □單焦 □雙焦 □多焦 □隱形眼鏡 □其他：

有無幫助：□有，助於： □無，原因：

眼鏡處方：OD：OS：

有無配戴太陽眼鏡：□無 □有，顏色：

(4)有無偏好使用一眼：□無 □左眼 □右眼

(5)有無轉動眼球、頭、或身體來觀看物體：□無 □有，描述動作：

(6)有無瞇著眼睛看東西：□無 □有，形容情形：

(7)眼睛外觀：

右眼：□正常 □角膜混濁 □鞏膜、結膜充血 □眼瞼閉合 □其他：

□眼球震顫，形容情形：

□斜視：□偏上 □偏下 □偏內 □偏外

左眼：□正常 □角膜混濁 □鞏膜、結膜充血 □眼瞼閉合 □其他：

□眼球震顫，形容情形：

□斜視：□偏上 □偏下 □偏內 □偏外

(8)案主有無使用輔具？

□無

□有：(使用頻率或不用原因)

□放大鏡： □擴視機：

□望遠鏡： □電腦週邊軟體：

□濾光鏡片： □其他：

2. 近距離視覺功能：

(1)個案目前喜歡閱讀什麼：□報紙 □一般書籍 □雜誌 □其他：

(2)個案是否必須轉動頭部來閱讀：□否 □固定轉某個角度 □無章法轉動 □其他：

(3)個案寫的字清楚嗎：□是 □重疊 □寫不直 □大小不一 □其他：

書寫距離：□30公分 □20公分 □10公分 □5公分 □其他公分

(4)視力可見之最佳天候及最佳時段：

天候：□無差別 □大晴天 □晴天 □陰天 □雨天

時段：□無差別 □清晨 □上午 □下午 □黃昏 □晚上

(5)個案有以下的問題嗎：

□眼睛容易累，閱讀時間最長可持續：

□視力會受光線變化而變化

□身體容易累，脖子或肩背、手、維持閱讀姿勢有困難

(6)個案有什麼手工嗜好：□編織 □畫畫 □書法 □捏陶 □其他：

(7)近距離視覺功能表現：

(8)近距離對比敏感度：

施測工具：Low Contrast Flip Charts，施測距離：公分

25％10％5％2.5％1.25％

敏感度低 敏感度高 (以40公分為標準)

3. 中距離視覺功能：

(1)個案最喜歡或必須做的中距離活動

(2)使用電腦軟硬體設備：

□無 □有，操作電腦頻率：

螢幕：□傳統式CRT，吋 □液晶LCD，吋

電腦螢幕上的字體和顏色：□有調整， □無調整

游標顏色和大小：□有調整， □無調整

另備輔助工具：□有， □無

(3)搜尋能力：□可，策略： □不可，目視距離：

補充說明：

4. 遠距離視力：(觀察或詢問、測量)

(1)個案最喜歡或必須做的遠距離活動：

□辨認人臉：□順利執行，距離： □有困難，

□看黑板/白板：□順利執行，距離： □有困難，

□看電視：□順利執行，距離： □有困難，

□看電影：□順利執行，距離： □有困難，

□室內行走：□順利執行 □有困難(□踢、撞到障礙物 □上下樓梯 □其他：)

□室外行走：□順利執行 □有困難(□踢、撞到障礙物 □上下樓梯 □其他：)

□騎車/開車：□順利執行 □有困難，

□搭乘公共交通工具：□順利執行 □有困難(□公車/捷運 □計程車 □臺鐵/高鐵 □其他)

□路標、招牌辨識：□順利執行 □有困難，

□購物：□順利執行 □有困難，

□其他：：□順利執行 □有困難，

(2)個案是否避免天黑後出門：□是， □否

(3)明/暗適應：□可 □不佳(□戶外戶內 □人行道騎樓 □大樓、行道樹陰影

□夜間無路燈或較暗巷道 □夜間路燈/車燈/招牌刺眼

□其他：)

(4)遠距離視覺功能表現：

(5)遠距離對比敏感度：

5. 色覺：

□色票，結果：□正常

□色弱(可辨識□黑 □白 □紅 □橙 □黃 □綠 □藍 □紫 □棕色)

□PV-16，結果：□正常

□紅色弱(盲) □綠色弱(盲) □藍色弱(盲)

6. 視野：