學生姓名 | 出生日期 | 年月日 | |||||||||
學校名稱 | 班級 | 年班 | |||||||||
班級導師 | 施測者 | ||||||||||
施測日期 | 年月日 | ||||||||||
一、基本資料 | |||||||||||
視障 成因 | 1.□角膜病變 □水晶體病變 □玻璃體病變 □視網膜病變 □視神經病變 □青光眼 □白化症 □意外傷害 □其他：__________________________ 2.視障發生時間：□先天，□後天(年月) (請附醫師診斷証明) | ||||||||||
視障 程度 | 1.左右眼視力值：左________ 右________ 2.是否領有身心障礙手冊/證明：□有，障礙類別：＿＿＿＿＿＿＿＿ 程 度：＿＿＿＿＿＿＿＿ □無 3.□其他障礙簡述：______________________________________ (請提供身心障礙證明) | ||||||||||
二、功能性視覺評估項目及內容 (一)視覺訊息處理功能 | |||||||||||
評估類別 | 評估內容 | 觀察評估記錄 | 備註 | ||||||||
1-1 視 覺 敏 銳 度 | 1-1-1 視 覺 敏 銳 度 遠 距 離 (眼睛與目標物距離約1.5公尺至3公尺) | 白底黑字 | 距離cm/字×cm或電腦字號 距離cm/字×cm或電腦字號 距離cm/字×cm或電腦字號 距離cm/字×cm或電腦字號 | ||||||||
指出物體名稱 | 距離cm物體名稱□正確□不正確 距離cm物體名稱□正確□不正確 距離cm物體名稱□正確□不正確 距離cm物體名稱□正確□不正確 | ||||||||||
模仿動作 | 距離cm動作名稱□正確□不正確 距離cm動作名稱□正確□不正確 距離cm動作名稱□正確□不正確 距離cm動作名稱□正確□不正確 | ||||||||||
1-1-2視覺敏銳度近距離 (眼睛與目標物距離約30至50cm 或少於30cm) | 白底黑字 | 距離cm/字×cm或電腦字號 距離cm/字×cm或電腦字號 距離cm/字×cm或電腦字號 距離cm/字×cm或電腦字號 | |||||||||
用不同物體測試 | 距離cm物體×cm □正確□不正確 距離cm物體×cm □正確□不正確 距離cm物體×cm □正確□不正確 距離cm物體×cm □正確□不正確 | ||||||||||
1-2 光 覺 | 尋找光源 找尋光點或發光物的能力 | □有 □沒有 | |||||||||
畏光情形 | □會 □不會 | ||||||||||
1-3 色 覺 | 依指示 說出顏色 | □正常 □異常 無法辨識之顏色： | |||||||||
依照圖示畫出相同顏色 | 距離cm □正確 □不正確 距離cm □正確 □不正確 距離cm □正確 □不正確 | ||||||||||
1-4 遠 近 調 視 能 力 | 抄寫黑板文字 | 距離cm/字×cm或電腦字號 距離cm/字×cm或電腦字號 距離cm/字×cm或電腦字號 抄寫速度：□快 □中 □慢 □很慢 | |||||||||
抄寫課本文字 或圖畫 | 距離cm/字×cm或電腦字號 距離cm/字×cm或電腦字號 距離cm/字×cm或電腦字號 抄寫速度：□快 □中 □慢 □很慢 | ||||||||||
1-5 視 野 | 視野範圍 | 左上 cm / 約 度 右上 cm / 約 度 左下 cm / 約 度 右下 cm / 約 度 左 cm / 約 度 右 cm / 約 度 前 cm / 約 度 □正常□狹小□破碎 | |||||||||
阿姆斯勒方格表 | □正常□狹小□破碎 | ||||||||||
(二)眼球運動功能 | |||
評估類別 | 評估內容 | 觀察評估記錄 | 備註 |
2-1 固定視覺 | 持續注視物體 或人的能力 | □有秒鐘 □沒有 | |
2-2 追跡能力 | 頭部不動 順時鐘.逆時鐘方向 | 左眼：□←□→□↑□↓□↖□↗□↘□↙ 右眼：□←□→□↑□↓□↖□↗□↘□↙ | |
頭部可動 利用會移動的物體測試 | 左眼：□←□→□↑□↓□↖□↗□↘□↙ 右眼：□←□→□↑□↓□↖□↗□↘□↙ | ||
2-4 注視力移轉 | 注視力移轉 | □距離左側cm可發現×cm之物體 □距離右側cm可發現×cm之物體 | |
2-4 掃描能力 | 固定方向的閱視 | 距離cm/字×cm或電腦字號 距離cm/字×cm或電腦字號 距離cm/字×cm或電腦字號 | |
會依照老師指示 排出相同的順序 | □正常 □異常 | ||
在交錯線條中找出相對應物 | □正常 □異常 | ||
2-5 搜尋能力 | 找出施測者所說的字或圖形 | 距離cm/字×cm或電腦字號 距離cm/字×cm或電腦字號 距離cm/字×cm或電腦字號 | |
能依指示說出第幾排的數字或文字 | 距離cm號字體間距 距離cm號字體間距 距離cm號字體間距 | ||
在施測空間內找到指定物品 | □正常 □異常 速度：□快 □中 □慢 □很慢 | ||
2-6 眨眼反射 | 眨眼反射 | □有 □沒有 | |
2-7 瞳孔反應 | 瞳孔反應 | □有 □沒有 | |
2-9 眼肌平衡 | 眼肌平衡 | □左眼斜(內外) □右眼斜(內外) □沒有 | |
(三)視知覺技能 | |||
評估類別 | 評估內容 | 觀察評估記錄 | 備註 |
3-1 複雜背景 辨識 | 區辨圖片並能正確說出圖片內容 | 距離cm □正確 □不正確 距離cm □正確 □不正確 無法辨識原因: □線條混淆□色彩對比□明暗亮度 | |
3-2 視覺記憶 | 視覺記憶 | 距離cm，能正確說出看過的物體名稱 個 | |
3-3 異同區辨 | 異同區辨 | 距離cm □正確 □不正確 距離cm □正確 □不正確 無法辨識原因: □線條混淆□色彩對比□明暗亮度 | |
3-4 手眼協調 | 抓取移動中 的物體 | □正常 □異常 | |
三、綜合摘要與建議