長庚醫學研究資料庫(CGRD)資料申請表

長庚醫學研究資料庫(CGRD)資料申請表

填單日期：________________

一.申請院區：□基隆 □情人湖 □台北 □林口 □桃園□長青院區□嘉義 □雲林 □高雄

二.回溯檔案期間(申請區間應為過去病歷資料區間)：

______年____月~______年____月

三.疾病別或疾病代碼：____________________

四.是否需申請可辨識個人之資料(如病歷號)?

□否

□是

(一)是否已取得研究對象同意書? 有無

(二)是否經人體試驗倫理委員會核准免取得研究對象同意之證明文件？

是

否

(三)申請說明：

(1)申請長庚醫學研究資料庫可辨識個人之資料

□A.與非長庚醫學研究資料庫的病歷資料進行串接-HIS病歷資料

請說明需串接檔案名稱____________________________

請說明需串接檔案來源____________________________

□B.與非長庚醫學研究資料庫的病歷資料進行串接-專科病歷資料

請說明需串接檔案名稱____________________________

請說明需串接檔案來源____________________________

□C.於工作站內查閱臨床資料

請說明需查閱之目的及需求________________________

請說明需查閱檔案名稱____________________________

請說明需查閱檔案來源____________________________

□(2)自攜收集之病歷號與長庚醫學研究資料庫串接

請說明需需串接之目的及需求________________________

請說明需需串接檔案名稱____________________________

請說明需需串接檔案來源____________________________

□(3)其他：_________________________________________

請說明需串接或查閱之目的及需求________________________

請說明需串接或查閱檔案名稱____________________________

請說明需串接或查閱檔案來源____________________________

五.申請檔案是否具敏感(特殊族群)疾病資料？

□是，請續勾選下列選項：

□1.未成年人、□2.收容人、□3.原住民、□4.孕婦、□5.身心障礙、

□6.精神病患、7.□人類後天性免疫不全病毒（HIV）陽性患者

□8.可辨識或可能影響研究對象工作、保險、財務及社會關係資料，請說明：

□9.其他可能受不當脅迫或無法以自由意願做決定者，請說明：

□否

六.申請健檢資料?

□1.否

□2.是，請續勾選下列選項：

□已取得健檢之研究對象書面同意(送審IRB時請一併檢附)

□已取得院外公司或工廠書面同意(送審醫研部申請資料時請一併檢附)

七.取得後進行串連其它資料庫使用？

□是，請續勾選下列選項：

1.□全民健康保險資料庫、2.□院內其他病歷、3.□個人收案病例、

4.其他，請說明：_______________________

□否

八.申請檔案名稱：(請逐一列舉勾選)