長庚大學服務證明書申請表
(Application form for Certificate of Employment)
申請人姓名Name | 身分證字號/ ARC ID | ||||
申請人外文姓名 (申請英文證明者請填此欄，建議與護照相同) | 姓（Family name） | ||||
名（Given name） | |||||
單位 Department | |||||
職稱 Position | 聯絡電話 Telephone | ||||
服務期間 Employment Period (yyyy./mm/dd) | 自From 年月日 至To 年月日 | ||||
申請類型及份數 Language and copies | □中文服務證明Chinese service certificate 份copies □英文服務證明English service certificate 份copies | ||||
證明書用途 Purposes | 備註 Remarks | ||||
收件後三個工作日後可領取，領取方式：Certificate will be available after 3 working days □ 親自至人事室領取Pick up in person □ 委託至人事室領取，委託人簽收：日期: Authorize ______________________________________________ to pick up my certificate. 請人事室寄回 □ 上列原單位Send to my department □ 長庚醫院院區：_________ 單位：收件人： □ 郵寄地址Address： | |||||
申請人簽名 Signature | 申請日期Date (YYYY/MM/DD) | 年月日 | |||
開立日期： | 文號：長庚人字第號 | ||||
聯絡方式 Contact | 人事室Office of Personnel 33302桃園市龜山區文化一路259號管理大樓13樓 聯絡電話：03-2118800轉3877 電子信箱：[email protected] 傳真：03-2118900 | ||||
離職超過7天欲申請服務證明者，須至出納處或於第一醫學大樓二樓警衛哨前繳費機繳費100元，憑收據至人事室始得開立。
107.01版