家庭教育專業人員資格證明書申請表（樣張）
申請人 | 身分證 | 出生日期 | 2吋相片黏貼處 （另一張請浮貼） | ||||||||||||
現職 | 服務單位 |
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職稱 |
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戶籍 |
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通訊 |
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申 | □國內或符合教育部採認規定之國外大學校院家庭教育系所或名稱內含家庭之系所畢業，修畢家庭教育專業課程20學分以上者。 □國內或符合教育部採認規定之國外大學校院教育、社會教育、成人或繼續教育、幼兒教育、教育心理與輔導、社會工作、生活科學、生活應用科學等相關系所畢業，修畢家庭教育專業課程20學分以上，並具有家庭教育實務工作經驗一年以上者。 □國內或符合教育部採認規定之國外大學校院非相關系所畢業，修畢家庭教育專業課程20學分以上，並具有家庭教育實務工作經驗三年以上者。 □國內或符合教育部採認規定之國外大學校院畢業，取得國外相關家庭教育專業資格證明書，並具有家庭教育實務工作經驗二年以上者。 □國內或符合教育部採認規定之國外大學校院擔任家庭教育專業課程教學之專任教師，並具有家庭教育實務工作經驗一年以上者。 | ||||||||||||||
應繳交 | □最高學歷或相關畢業證書影本 □成績單或學分證明（正本） □國外學、經歷證件（須經我國駐外使館處驗證， 中譯本須經駐外館所、法院或國內公證人驗證 ） | □實務工作服務證明（正本） □其他（如教師聘函影本、開課證明等；請敘明） □貼足郵資之A4掛號回郵信封 | |||||||||||||
身分證黏影本貼處 正面 | 身分證影本黏貼處 反面 | ||||||||||||||
學歷 |
| 畢業學校 | 系所名稱 | 修業起迄年月 | 證書年月字號 | ||||||||||
國內 | |||||||||||||||
國外 | |||||||||||||||
家庭教育實務工作經驗（請由現職時間往前逐項列舉）
服務機關 | 職稱 | 工作期間 | 工作內容 | 審查 | |
結果 | 說明 | ||||
年 月 至 年 月 | |||||
年 月 至 年 月 | |||||
年 月 至 年 月 | |||||
以上申請人所提報之相關證明文件及資料均屬實，未有偽造、變造及登載不實之情事。
申請者簽名：
※審查結果（以下申請人免填）
經提____年____月____日審查小組第___次會議，審查結果：
□符合發證
□補件：□畢業證書
□成績單／學分證明
□工作證明
□其他
□不符合
原因說明：
審查人簽章：