功能性視覺評估記錄表
製表者：謝曼莉，張千惠
由視障教育教師或適當專業人員施測並填寫，施測者與填寫者須為同一人。
學
生姓名：出生日期：年月日所屬國小：
施
測填表者：施測日期：年月日導師/特教組長：
項目 | 觀察評估記錄與教學策略建議 |
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□有□沒有 | |
找尋光點或發光物的能力 □有□沒有 | |
□沒有 | |
例如： (a)取靜態物體（大小與距離） (b)對於體積小於一立方公分之物體反應，如：餅乾脆片，巧克力塊。 (c)圖形比對 （可以畫出長寬各小於5-8公分之圖形） □雙眼 □左眼 □右眼 | |
□雙眼 □左眼 □右眼 | |
7. 視覺敏銳度:遠距離視覺(眼睛與目標物距離約3公尺)□雙眼 □左眼
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東，西，南，北， 東北，東南， 西南，西北 | |
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□左眼斜視 □右眼斜視 | |
□左眼↑↓↙↘↖↗ □右眼↑↓↙↘↖↗ | |
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□是□否 | |
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***附註說明：