性侵害案件減少被害人重複陳述作業訊前訪視紀錄表
訪視評估開始時間：年月日時分
訪視評估結束時間：年月日時分
基本資料：
案主姓名代號： （警察機關受理代號）
性別：□男 □女 出生日期：年月日
年齡：□0-6歲以下□6-11歲□12 –17歲□18歲以上
類別：□一般□身心障礙，請說明障礙類別
評估內容：
評 估 項 目
是
否
備註
有疑似使用藥物或喝酒的反應
(注意被害人是否被下藥)
2.為(疑似) 精神病患
3.創傷反應影響偵訊
4.偵訊時間合適
5.情緒狀態足以陳述
6.身體狀況可以應訊
7.能因應錄影偵訊的壓力
8.需要其他資源協助
(如特教人員、手語老師等，請註明)
評估結果
適合進入本作業流程(上表1-3項必須為「否」，4-7項必須為「是」)
建議：□1.立即進行會同詢（訊）問
理由
□2.另行安排會同詢（訊）問時間
□3.會同詢（訊）問地點
不適合進入本作業流程，原因：□案主無意願
其他原因：(註明項目或原因)
需再進一步評估，原因
社工員評估之
意見與建議
進入本作業流程
詢（訊）問協調結果
時間：□1.已商訂時間年月日時分
2.尚需協調決定時間
地點：
預定陪同偵訊社工員
評估社工員簽名
備註：1.執行會同詢（訊）問時間需協調警察人員請示承辦檢察官排定
2.會同詢（訊）問時間安排於8：00PM至隔日8：00AM進行者，應註明理由。