基隆市目睹家暴兒童案件轉知學校處理流程與回覆指引

個案姓名

性別

□男 □女

出生年月日

年 月 日，歲

是否為原住民

□是 □否

身分證字號

聯絡電話

就讀學校

戶籍地址

縣（市） 市（區、鄉、鎮） 村（里） 鄰

路（街） 段 巷 弄 號 樓

居住地址

□同戶籍地址

縣（市） 市（區、鄉、鎮） 村（里） 鄰

路（街） 段 巷 弄 號 樓

服務情形

□轉知目睹家庭暴力兒童及少年案件，該案並已通報為兒少保/高風險個案

個案家庭狀況

1. 家系圖及家庭概況

2. 案家家暴（通報）情況簡述(含家暴通報日期及家暴發生時間等內容)：

3. 案主身心狀況：

4. 建議協助事項：

學生姓名

評估日期

年

月

日

性別

出生日期

年

月

日

就讀班級

主要照顧者

關係

聯絡電話

聯絡住址

特殊家庭背景

□單親 □隔代教養 □原住民

□新移民配偶子女 □其他：____________

【第一階段】

高關懷學生指標

導師簽章：

______________

1. 個人因素：

1. 身心狀態：

□重大生理疾病：_____________ □精神疾病：______________

□懷孕 □其他：___________

情緒困擾問題描述：

2. 行為表現：

□翹家 □霸凌 □經常性曠課 □藥物濫用 □ 經常性說謊 □偷竊 □不服管教 □自我傷害 □受虐或目睹家暴 □生活作息異常 □流連不良場所

□菸癮、酒癮、藥癮 □其他：___________

3. 學習表現：

□懼學 □學習意願低落 □學習能力不足 □有強烈學習挫敗經驗 □學業成就低落

2. 家庭因素

1. 家庭功能：

□經濟困難 □家庭衝突 □舉家躲債

□家暴 □突發性急難事故 □其他：___________

3. 人際關係及社會因素：

1. 人際關係：

□人際孤立 □人際衝突 □交友複雜 □其他：___________

2. 社會因素：

□參與幫派 □過度投入廟會活動 □有犯罪記錄

□在校外打工□其他

【第二階段】

危機狀態

導師評估

導師簽章：

______________

□有中輟之虞

□有嚴重行為問題

□有犯罪可能

□有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽）

□學生目前無立即危機，但需對家庭提供進一步協助

【第三階段】

危機狀態

輔導人員評估

輔導人員簽章：_____________

□有中輟之虞

□有嚴重行為問題

□有犯罪可能

□有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽）

□學生目前無立即危機，但需對家庭提供進一步協助

【第四階段】

輔導策略

單位主管核章：

______________

□目前暫無積極介入處遇之需求，列入關懷對象

□需安排認輔老師 □需安排高關懷課程

□需轉介區域性諮商中心 □需轉介心衛中心

□需轉介中介教育 □需提報高風險家庭

□需提報兒少保護 □需轉介其他服務方案，名稱：

學生編號/姓名：

日期： 年 月 日

時間： 時 分至 時 分

地點：

出席/列席人員

職稱/關係

問題重點概述

提案討論

討論與建議

追蹤

案號：

工作對象：

老師：

工作日期： 年 月 日 時 分

地點：

工作方式：□家訪□電訪□會談□其他

此次工作目標：

□建立關係

□學生個人問題

□家庭問題

□其他：

學生近況：

偏差行為 □有 □無 說明：

情緒問題 □有 □無 說明：

家庭狀況 □有 □無 說明：

健康狀況 □進步 □保持原狀 □退步

整體表現 □進步 □保持原狀 □退步

輔導內容簡述：(補充上述近況、特別事件)

此次處置計劃評估：□達成 □尚未達成

文字說明：

未來

處置

計劃

□給予關懷、情緒支持 □處遇學生行為問題 □資源提供：
□協助學生生活知能： □其他：

補充說明：

老師

(職章)

日期

年 月 日