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桃園市高照顧負荷家庭盤點
與關懷訪視評估執行情形
報告單位：桃園市政府社會局
心
住
手 網
守護
攜
用
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簡報大綱
一、高照顧負荷家庭定義
二、如何盤點高照顧負荷個案
三、社安網三級會議的運用
四、案例分享
五、總結
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一、高照顧負荷家庭定義
家庭照顧者支持服務據點轉介標準
符合指標1.2任一項加上3-10中任一項
符合指標3-10中任3項
其他經專業人員評估有轉介之必要
依據衛生福利部所訂「長照服務對象
之高負荷家庭照顧者初篩指標」，符
合高照顧負荷家庭者，進行轉介。
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二、如何盤點高照顧負荷個案-身心障礙者
高照顧負荷家庭定義
1.參考長照服務對象之高負荷家庭照
顧者初篩指標。
2.依112年2月21日身心障礙者雙老
家庭支持整合服務計畫網絡聯繫
會議決議篩選高照顧負荷家庭案
件。（如：家中有2名身心障礙者、
精神疾病患者、符合高照顧負荷
指標之弱勢家庭）
曾進入服務體系
1.彙整111年度曾進入服務體系結案案件
並排除目前已在各服務體系之個案後，
篩選共計86案，由社工重啟訪視評估，
並提供後續服務。
2.後續服務：
(1)關懷案件：經訪視評估案家狀況穩定
目前無服務需求，定期關懷、提供福
利及活動資訊。
(2)資源轉介：評估案家需求，提供相關
福利補助、身障福利服務及長照服務
等資源。
未曾進入服務體系
1.案件篩選老老家庭共計85案，目前已完成評估
共計71案，符合高負荷家庭照顧者指標者共計
10案，目前已開案服務，餘14案為拒絕關懷或
尚待聯繫及評估。另外，雙老家庭及家有多名
身障者共計415案，業已陸續訪視評估中。
2.後續處理：
(1)經評估為高照顧負荷家庭照顧者，且有接受家
庭照顧支持服務之意願：由社工開案提供服務，
並視家庭其他需求提供適當協助及資源連結。
(2)經評估為高負荷家庭照顧者但無接受服務之意
願：由社工評估案家需求，提供關懷、協助連
結相關資源，並請相關單位密切注意照顧負荷
情形轉變。
5二、如何盤點高照顧負荷個案-精神病患
高照顧負荷家庭定義
依據衛生福利部心理健康司112年2
月17日函文訂定高照顧負荷者係為
精神照護管理資訊系統所收案家中
同住有2位以上精神病人之家戶。
曾進入服務體系
1.符合指標關懷對象共計488案，並由公
衛護理師、社區關懷訪視員與心衛社工
進行訪視，評估個案病情狀況及案家需
求，並進行照顧者壓力自我測驗量表施
測。
2.針對有高照顧負荷家庭提供相關資源通
報與轉介。
3.精神精神狀況不穩需醫療資源協助個案，
擬調升級數，透過提升訪視頻率，媒合
醫療資源，協助精神病人穩定病情。
未曾進入服務體系
1.未曾被精神照護資訊管理系統列管，但
經由網絡單位初篩評估有精神醫療需求
個案，轉介至衛生局後，將派案予桃園
療養院辦理之「疑似或社區精神病人照
護優化計畫」，提供醫療人員到宅訪視
與衛教評估，並提供為期3個月的追蹤
關懷訪視，案件數共計114案
2.如評估案家有高照顧負荷之情事，將依
心理健康司之規劃執行原則進行處遇服
務，服務方式同「曾進入服務體系」之
作法。
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二、如何盤點高照顧負荷個案-獨居老人
高照顧負荷家庭定義
依據獨居老人名冊進行評估分級
（1-3級），若具有急迫問題或危險
（如生命安全、急性疾病及重大壓
力事件等）之獨居老人則為第一級。
曾進入服務體系
1.經社工評估個案具有急迫問題
或危險之獨居老人，轉介家庭
服務中心及相關資源之個案共
計39案。
2.後續服務：
(1)提供每月2次關懷訪視及每月2
次電話問安。
(2)依個案需求，通報或轉介相關
單位介入，如：關懷e起來、
自殺防治中心、長照服務、家
庭照顧者支持服務據點等。
未曾進入服務體系
評估為第二級個案數為46案，第三級
為2,991案，由社工定期提供：
1.關懷訪視及電話問安。
2.針對個案之需求提供相關轉介管道，
如：經濟福利。
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二、如何盤點高照顧負荷家庭-脆弱家庭
高照顧負荷家庭定義
1.以脆弱家庭通報指標案件進 行篩
選。
2.脆弱面向：家庭成員有不利處境
需要協助。
3.脆弱性因子：
(1)家庭成員生活自理能力薄弱。
(2)疑似或罹患精神疾病致有特殊照
顧或服務需求。
曾進入服務體系
1.案件篩選共178案，由社工重啟訪
視，並依據「長照服務對象之高
負荷家庭照顧者初篩指標」評估
是否有高照顧負荷之情事。
2.後續服務:了解照顧安排、資源轉
介、經濟協助及福利諮詢服務。
未曾進入服務體系
案件篩選共285案，由社工逐案關懷並評
估是否有高照顧負荷之情事。
1.有接受服務意願：轉介家照服務，評估
家庭社區支持系統，提供適當協助及資
源連結。
2.無接受服務意願：由社工評估案家需求，
提供關懷、協助連結相關資源，盤點現
有服務體系急社區支持系統，請相關單
位密切注意家庭照顧負荷情形轉變。
3.非為高照顧負荷家庭照顧者然有接受長
期關懷需求者：由社工評估連結里鄰支
持系統進行關懷。
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二、如何盤點高照顧負荷家庭-本市成果
高照顧
負荷家庭 曾進入服務體系 未曾進入服務體系
身心障礙者
86案85案
精神病患 488案114案
獨居老人 39案二級個案46案
三級個案2,991案
脆弱家庭 178案285案
總計 791案3,521案
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府級聯繫會議
主持：府一層長官
3次/年
區級聯繫會議
主持：區公所長官
各區3次/年
區級
個案研討會議
主持：家庭中心督導
各區4次/年
區級個案研討會議
•邀請里長、里幹事列席說明案家於社區中生活
情形並協助。
區級聯繫會議
•邀請里長、里幹事列席，針對需要網絡協助之
里民進行通報，網絡分工服務後於下次會議進
行報告。
府級聯繫會議
三、社安網三級會議的運用
．成果將於112年8月14日府級聯繫會議分享，
請各局處針對高照顧負荷家庭共同協力關懷。
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四、案例分享（1/3）
順利進行安置，
減輕照顧者之
照顧負荷
區級聯繫
會議提案
區級個案
研討
案例（一）
案主為65歲以上失能老人，居住社區中接受長
照服務，同住之照顧者具第一類中度身心障礙
證明，為高照顧負荷家庭。案主於社區中時常
呼叫警消至案家僅為協助其如廁及拿物品等，
鄰里亦通報社會局。透過跨局處協力合作，協
助案主入住機構接受照顧。照顧者持續於社區
由網絡進行服務。
四、案例分享（2/3）
案例（二）
案家曾於111年9月諮詢如何領取身心障礙鑑定本，社工提供長照服務資源，然案家婉拒。社工透過
高照顧負荷家庭盤點關懷案家，了解案三女由衛政公衛護士定期關心，鄰里亦知悉案家狀況。主要
照顧者甫於112年4月過世，家中成員為案主（78歲）及案三女（47歲，為身障者）及案外孫女（19
歲），社工提供喪葬補助資訊及評估家庭所需資源，並再次與案家說明照顧資源介入服務，經案家
同意後轉介家庭照顧者支持服務單位提供服務。
111年9月提供案主福利服務
諮詢，評估案家需求後進行
諮詢歸檔
高照顧負荷家庭盤點，聯繫案
家了解家庭現況
經評估案家需求後，轉介高照顧負荷
家庭並請鄰里及網絡續予關心
四、案例分享（3/3）
原鄉部落之高照顧負荷家庭照顧資源
案例（三）
案主未滿65歲之身障者，同住家人為案姊及案母，每週一接受文健站供餐服務，案主每週
二至每週五接受日照中心照顧及交通資源，假日及夜間由部落及鄰里提供餐食服務，教會
提供短期喘息居住服務，減輕家屬照顧負荷，透過正式及非正式體系協力合作，協助案主
於社區中接受照顧。
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五、總結
持續加強家庭照顧、脆弱家庭及長照服務宣導，從預防角度及
早發掘潛在服務需求家庭，即時引入相關資源，減輕照顧負荷，
並強化結合社區鄰里支持系統定期關懷，避免家庭陷入危機。
強化服務宣導 發掘潛在個案 提升照顧系統
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報告完畢
感謝聆聽