加載中. ..
PDF
個案研討(跨專業領域資源運用)
桃園市政府衛生局長期照護科
聘用照顧管理督導 邱郁婷
112年5月20日
課程大綱
訂定照顧目標及計畫
1
2
3
跨領域/專業團隊合作及資源應用
(召開個案研討會議)
練習：個案討論
訂定照顧目標及計畫
Include a credit, citation, or supporting message
家屬
照專
服務
對象
個管
師
服務
單位
重要
他人
資源
單位
照顧計畫擬定
照顧計畫的架構
照顧計畫計畫擬定
與服務連結(AA01) 照顧管理(AA02)
照顧計畫的架構
• 摘述個案的基本資料(包含家系圖、生理及心理狀況、社會資源、醫療
問題、家庭環境、申請原因、家屬期待…等)
個案摘述
•依據前項摘述內容及案家期待，列出問題清單及輔具清單
問題分析
•列舉出具體、可執行的目標
• 目標可訂定時效，便於日後追蹤
照顧計畫目標
• 長照2.0資源的核定
照顧計畫
• 其他社會資源連結
轉介/其他
家系圖/生態圖
•家系圖（genogram）是以符號及圖形的形式對家庭結構、成員之間的關係描述，
摘記家庭成員基本相關資料，可使觀看者迅速瞭解家庭成員健康狀況和家庭生活
週期等資料。生態圖是繪製出個體及其家庭在社會網絡中的定位，透過不同的線
條說明家庭成員與成員之間的互動關係，以利服務提供者於預估案家關係及功能
時有整體性的概念，案主家系圖及生態圖的繪製 ，是預估家庭生態系統重要工具。
1. 一般繪製家庭三代或以上。
2. 長輩在上，晚輩在下；同輩中，長者在左，幼者在右，依長幼次序排列；夫妻中，
男在左，女在右。
3. 個案這一代開始繪製，向上下延伸，在代表每個人的符號旁邊，可再標上家中所
有成員的姓名及出生年月日、年齡、居住地及重大生活事件(如任何成員死亡
（包括死時之年齡或死亡日期及死因），家中成員的重要疾病或問題如遺傳病、
慢性病等)。
家系圖/生態圖-2
•年齡(生命發展歷程)
•職業(收入/社會階層)
•居住地(遠親不如近鄰?)
•同住(有無照顧事實)
•重大事件
•家人關係/外在資源
收集資料-服務歷程及重大事件記錄
111年3月因車禍
造成全身癱瘓，
需全日臥床由旁
人照顧
111年9月取得第七類重
度身障證明
同月申請長照服務CMS
第8級，使用喘息服務，
另購置居家照顧床
111年11月10日
主要照顧者案母因
身體不適在家昏倒，
送醫後不治身亡
111年11月
個案管理師追蹤
後通報關懷E起
來，家庭服務中
心介入服務
服務歷程
重大事件
資源盤點
非長照 長照
正式
非正式
醫療院所
社區據點
里長
共照中心
居服員
鄰居
外籍看護
A單位
家暴中心
就業服務站
低收列冊
家照據點
民間救助
企業急難救助
1966
照顧問題清單
編號 照顧問題
1進食問題
2洗澡問題
3個人修飾問題
4穿脫衣物問題
5大小便控制問題
6上廁所問題
7移位問題
8走路問題
9上下樓梯問題
10 使用電話問題
11 購物或外出問題
12 備餐問題
13 處理家務問題
14 用藥問題
15 處理財務問題
16 溝通問題
17 短期記憶障礙
編號 照顧問題
18 疼痛問題
19 不動症候群風險
20 皮膚照護問題
21 傷口問題
22 水份及營養問題
23 吞嚥問題
24 管路照顧問題
25 其他醫療照護問題
26 跌倒風險
27 安全疑慮
28 居住環境障礙
29 社會參與需協助
30 困擾行為
31 照顧負荷過重
32 輔具使用問題
33 感染問題
34 其他問題
計畫目標訂定方式-SMART原則
•目標必須是具體且明確
Specific 具體的
•目標須可量化呈現，或可測量的
Measurable 可量化的
•目標在能力範圍內可達成的
Achievable 可達成的
•子目標需與主要目標相關
Relevant 相關聯的
•明確的時間區間（開始－結束）
Time-based 有期限的
照管系統
欄位
內容
計畫目標
一、個案概況
(一
)身心概況：如個案意識、身體功能、疾病史、就醫與用藥情形…等。
(二
)經濟收入：如收入、經濟來源、福利補助、身障等級、低收入等身分別…等。
(三
)居住環境：如居住型態、環境整潔度、輔具或無障礙現況…等。
(四
)社會支持：如家庭支持度(主照者、主要聯繫人、決策者或其他家屬支持、正式或
非正式資源等
(鄰里關係、社區資源等，含高風險評估)。
(五
)其他:如個案成長背景、職業、生活習慣、價值觀等可於此欄補充。
(六
)複評評值：執行複評或AA01時於此撰寫個案服務的運用情形、介入後改善後的現
況及是否需調整照顧目標等，新案則免填。
二、照顧目標
目標請與資源現況與問題現況相契合。
照顧計畫範例-以桃園市為例
照管系統
欄位
內容
計畫執行
規劃
一、電聯日期：
○年○月○日(若多次預約訪視不成功於此說明)
二、家訪日期：
○年○月○日
三、偕同訪視者：
(包含個案、家屬、其他單位人員等當日在場者)
四、長照服務核定項目及頻率
：
(一
)B碼：(輪派/指定○○○)服務代碼*核定數量+使用頻率及方式
1.BA13[陪同外出]*32
每週3次，一次2個單位(3*2*4.5=27)
，陪同個案推助部車到公園散步及購置晚餐。
每月5次，搭配陪同就醫使用。共計27+5=32(單位/月)
2.BA14[陪同就醫]*5 毎週1次，陪同個案至xx醫院xx科及xx科回診。
(二
)C碼：(輪派/指定○○○) 服務代碼+個案及家屬最希望改善之日常生活活動項目，
另可補述個案、案家或未來接受指導者的配合狀況剖析等。
(三
)D碼：(輪派/指定○○○)代碼+名稱
(四
)EF碼： 代碼+名稱 如:原有額度○元，本次核定○元，剩餘○元
(五
)G碼：(服務單位：○○○)代碼+名稱 (喘息額度期間○年○月○日~○年○月○日)
照管系統
欄位
內容
計畫執行
規劃
(六
)營養餐飲服務：1日核定○餐
(七
)緊急救援服務：
五、轉介其他資源連結
：(如:華山基金會、慈濟資源站、高風險通報、身障資源、獨老
關懷
…等其他資源)，建議可敘述連結狀況或提供的內容等
六、建議服務項目未使用原因及未來規劃：補述照顧目標內未於此次計畫執行內使用原
因及
A單位後續追蹤計劃
上述計畫，均告知案
○-○○○(如：案女-張小美)
其了解計畫內容並同意服務使用，並簽訂服務使用確認單。
(請單位留存確認單備查)
個案管理員：
○○○
1.目標達成的狀況以及未達成的差距
2.資源的變動情形
3.未使用的替代方案或是可能的影響
跨領域/專業團隊
合作及資源應用
(召開個案研討會議)
召開個案研討會的目的
若個案問題複雜且影響層面廣，在執行計畫後仍然無法有效協助
個案，或問題雖有改善但仍需持續與長期協助，甚至有可能因高
風險或其他特殊問題等超出服務提供者可處理之範疇。便可決定
是否召開個案會議，透過研討的過程中，達成以下目的：
1. 透過各方對個案的了解，增進彼此對問題的熟悉及認知。
2. 共同提出有效的輔導策略。
3. 解決的策略須經各方認同及支持才能徹底執行。
4. 使各資源單位了解自己對個案應有的責任，不再單打獨鬥。
5. 集合眾人的力量才能有效協助個案。
參與個案研討之單位
社會安全網
家照單位
長照單位
里長身障資源中心
其他
警政體系
如何辦理個案討論
會議前的準備
選定個案管理者
蒐集資料
了解目前執行情形
選擇會議時間地點
評估參與會議的人員
確定會議主席
確立討論內容
發送會議資料
會議進行方式
引導會議流程及時間掌握
建立夥伴及共案合作關係
確立個案問題
訂定共同服務介入策略
策略執行時的工作分配
執行策略的時間及記錄
預定下次召開會議時間
個案研討結束後
分點擇要記錄內容做成
會議記錄
瞭解執行的進度、困境
及成效追蹤，
彙整執行結果做為參考
或下次會議討論
個案討論
1.勾選並排序問題清單(至少5大項)
2.繪製家系圖及生態圖
3.利用象限圖列出各項資源(現有/預計介入)
4.訂定照顧計畫及處遇
5.確立召開個案研討的討論內容
討論時間：30分鐘
報告時間：每組5-10分鐘
