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臺南市政府辦理獨居老人關懷服務計畫
臺南市政府社會局 114 年5月27 日南市社老字第 1140782347 號函修正，並自即日生效
一、 為健全本市獨居長者安全生活之環境及社會支持網絡，落實生活照顧服
務，特訂定本計畫。
二、 本計畫所稱主管機關為社會局，網絡單位指共同辦理獨居老人關懷服務之
機關，包含本府民政局、衛生局、警察局、消防局及各區公所。
三、 年滿六十五歲，實際單獨居住本市，且未接受收容安置者，為關懷服務對
象。
前項所稱單獨居住，指符合下列情形之一者：
（一） 未與配偶及他人同住，且無直系血親卑親屬居住本市。但其直
系血親卑親屬缺乏生活自理能力、無照顧能力，不在此限。
（二） 與配偶或他人同住，而同住者均缺乏生活自理能力、無照顧能
力或年滿六十五歲。
（三） 其他經主管機關或各區公所訪視評估有關懷必要。
四、 主管機關及網絡單位應辦理下列事項：
(一) 服務名冊盤點彙整：
1. 由各區公所每季訪查轄內年滿六十五歲之單獨居住者，並對符合前
點規定者列冊，及進行獨居老人關懷服務分級評估，並配合本府衛
生局辦理 BSRS-5（心情溫度計）或其他經本府衛生局建議使用之量
表。
2. 由主管機關與各區公所落實編製獨居老人名冊，並於獨居老人 E化
服務整合系統詳實紀錄及登載其個人資料、關懷服務分級評估結果
及資源連結情形等事項。
(二) 個案服務：
1. 各區公所應依據獨居老人關懷服務分級評估結果，提供下列服務，
遇有緊急危難或福利需求之情形，應回報主管機關及轉介相關網絡
單位介入服務：
(1) 暫無需求：每半年至少一次關懷訪視或電話問安。
(2) 低需求：每月至少一次關懷訪視或電話問安。
(3) 中需求：每二週至少一次關懷訪視。
(4) 高需求：每週至少一次關懷訪視，並視獨居老人之需求，轉介各
區社福中心、本府警察局、消防局或衛生局共同服務。
2. 前目服務完成後，服務人員或各區公所承辦人員於獨居老人 E化服
務整合系統登打服務紀錄。
3. 依據 BSRS-5（心情溫度計）或其他經衛生局建議使用之量表檢測結
果，就有需求者通報本府衛生局介入關懷服務。
(三) 召開緊急應變會議或座談會：發生特殊或緊急事件時，如流行傳染疾
病、天然災害、高溫炎熱或低溫嚴寒等情事，主管機關應召集網絡單
位召開會議、座談會，或訂定相關應變計畫、流程，並依服務對象實
際需求辦理加強服務。
(四) 督導及敘獎：
1. 主管機關每年至少召集一次網絡單位，舉辦獨居老人業務聯繫會議。
2. 主管機關得定期要求網絡單位提供服務成果數據及相關佐證文件
（含服務紀錄、照片等）。
3. 主管機關及網絡單位得視服務人員或承辦人員辦理獨居老人關懷服
務之內容或成果，依獨居老人關懷服務各機關敘獎額度表，予以敘
獎。
五、 服務對象因居住模式或生活條件改變等情事，致不符合第四點規定者，由
各區公所評估確認，並經主管機關審核通過後，辦理結案作業。
六、 本計畫所需書表格式，由主管機關另定之。
臺南市獨居老人關懷服務流程圖
附件一
1.民眾/各公務機關/社福、衛政單位或機構通報類獨居長者個案(附件 3)
2.戶籍普查資料
否
是
分
級
評
估
指
標
依個案狀況提供福利
諮詢或轉介相關資源
由各區公所評估
是否屬本市獨居老人服務對象
列冊
關懷服務
分級評估
(附件 2)
BSRS-5(心情溫度計)或其他經
衛生局建議使用之量表評估
通報衛生局
介入關懷服務
總分 21 分以上
高需求
每週至少 1次關懷訪視
並視獨居老人之需求，轉介各區社福中心、
本府警察局、消防局或衛生局共同服務
總分 11~20 分
總分 6-10 分
結案指標:
1. 死亡。
2. 遷離本市。
3. 入住機構。
4. 不符本市獨老定義:
(1) 已有具照顧能力之 65 歲以下同住者。
(2) 已聘請看護或相關人員照顧。
5. 其他經社會局或各區公所訪視評估已無
需列冊關懷之老人。
符合結案指標者
由各區公所評估結束服務
中需求
每2週至少 1次關懷訪視
低需求
每月至少 1次關懷訪視或電話問安
視需求轉介
網絡單位共
同服務
檢測結果有需求者
總分 5分以下
暫無需求
每半年至少 1次關懷訪視或電話問安
服務。
實際獨居或符合獨老服務對象
造冊
臺南市 區獨居老人列冊評估表
評估日期： 年 月 日
一、 獨居老人基本資料：
姓名
身分證字號
出生年月日
聯絡電話/手機
聯絡地址
服務對象
1. 年滿六十五歲以上，實際居住本市且非居住於機構，無直系血
親卑親屬居住本市者。
2. 直系血親卑親屬為缺乏生活自理能力或無照顧能力，或其關係
疏離鮮少聯繫等相關情形者，不受第 1點限制。
3. 符合以下任一條件：
(1)有單獨居住之事實。
(2)有配偶或其他同住者：
(3)同住者均六十五歲以上。
(4)同住者均缺乏生活自理能力或均無照顧能力。
(5)其他經主管機關或各區公所訪視評估需列冊關懷之老
人。
居住狀況
□有單獨居住之事實。
□有配偶或其他同住者：
(同住者姓名： ；年齡： 歲；關係： )
□同住者均缺乏生活自理能力或均無照顧能力。
□同住者均 65 歲以上之老人。
□其他(請說明)：
子女狀況
及聯絡人
□無子女
□有子女，共 名
主要聯絡人，姓名： ；關係： ；
電話： ；地址：
附件二
二、 獨居老人關懷服務分級評估：
評估內容(請勾選/填寫)
序
號
評估
內容
評估指標
服務需求程度
備
註/
狀
況
說
明
無
(0分)
極低
(1分)
偏低
(2分)
普通
(3分)
偏高
(4分)
極高
(5分)
1
經濟
層面
現有收入或補助不足以支應維持基本
生存。
2
居家
環境
衛生
住家環境髒亂或有潛在危險，亟待協
助。
3
身體
健康
狀況
1. 罹患多重慢性疾病，致嚴重影響生
活品質。
2. 最近一個月氣色、體重有異於常態
重大變化或常跌倒。
3. 最近一個月常掛急診(含非預約門
診)或有住院紀錄。
4. 有失智傾向影響自理生活。
4
心理
健康
狀況
1. 近6個月內有強烈厭世意念且有
自殺傾向。
2. 罹患精神疾病致影響生活，例如憂
鬱症。
5
社會
互動
情形
1. 無親友或與鄰居互動不佳。
2. 近期與子女或親友無聯繫達半年
以上。
3. 行為異於往常或孤僻鮮少有人際
互動。
評估結果
一、 服務需求評估總分為ˍˍˍ分。
二、 依據評估結果風險分級：
□暫無需求(總分 5分以下)：每半年至少 1次關懷訪視或電話問安服務。
□低需求(總分 6~10 分)：每月提供至少 1次關懷訪視或電話問安服務。
□中需求(總分 11~20 分)：每2週提供至少 1次關懷訪視服務。
□高需求(總分 21 分以上)：每週提供至少 1次關懷訪視服務，並視獨居老人之
需求，轉介各區社福中心、本府警察局、消防局或
衛生局共同服務。
評估人員/職稱：
獨居老人案件轉介通報表
姓名
性
別
身分證字號
出生年月日
年 月 日
電
話
手機
詳細地址
轉介
時間
健康狀況
案情摘要/轉介原因
月 日
時 分
□尚稱健康生活可自理
□罹患慢性疾病，生活仍
可自理
□罹患慢性疾病，部分生
活需他人協助
□長期臥病在床
□失智老人
□其他(如：ADL 量表、
意外傷害等)
□家庭面：
□經濟面：
□社會面：
□心理面：
□其他：
建議
事項
通報
單位
承辦人
職稱姓
名/
連絡電
話
單位長官：
轉介時間
民國 年 月 日
受轉介單位
區公所
轉介人
職稱姓名/
連絡電話
單位長官：
回覆時間
民國 年 月 日
附件三
獨居老人關懷服務各機關敘獎額度表
敘獎單位
敘獎人員及敘獎額度
工作項目
各區公所
列冊
獨居老人數
承辦主管
敘獎基準
承辦人員
敘獎基準
協辦里幹事
敘獎基準
1. 業務承辦主管:督辦獨居老人關懷服
務相關業務。
2. 業務承辦人員:主辦獨居老人收案、派
案及成果彙整等相關業務。
3. 協辦里幹事:辦理獨居老人列冊評估
及關懷服務等相關業務。
*備註:里幹事部分應依其實際服務人數
(案量)，敷實敘獎。
未達 40 人
1人為限
嘉獎 1次
1人為限
嘉獎 1次
依實際關懷服務人數
敷實敘獎，最高以不超
過嘉獎 1次為限。
40 人以上
未達 100 人
1人為限
嘉獎 1次
1人為限
嘉獎 2次
依實際關懷服務人數
敷實敘獎，最高以不超
過嘉獎 2次為限。
100 人以上
1人為限
嘉獎 2次
1人為限
記功 1次
依實際關懷服務人數
敷實敘獎，最高以不超
過記功 1次為限。
本府
社會局
民政局
衛生局
警察局
消防局
1. 業務承辦主管:3 人為限嘉獎 2次。
2. 業務承辦人員:3 人為限記功 1次。
3. 業務協辦人員:15人為限嘉獎 1次。
1. 業務承辦主管:督辦獨居老人關懷服
務及睦鄰志工媒合相關業務。
2. 業務承辦人員:主辦獨居老人民眾通
報、服務網絡資源媒合、成果彙整及
新聞發布等相關業務。
3. 業務協辦人員:辦理睦鄰志工媒合及
成果彙整等相關業務，提升本市獨居
老人關懷服務量能。
附件四