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獨居老人生活關懷表
一、訪視員資料
（一）服務單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；（二）姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（三）訪視時間：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日上午／下午＿＿＿時＿＿＿分
二、獨居老人基本資料
姓名
Line ID
電話號碼
手機號碼
性別
□男 □女 □其他
出生年月日
民國（前） 年 月 日
戶籍地址
縣市 鄉鎮市區 村里 街路 號 樓
居住地址
□ 1.與戶籍地址相同
□ 2.與戶籍地址不同，請填寫居住地址
縣市 鄉鎮市區 村里 街路 號 樓
住宅類型
□ 1.電梯大樓 □ 2.有電梯公寓 □ 3.無電梯公寓 □ 4.有電梯透天樓房
□ 5.無電梯透天樓房 □ 6.平房（含三合院及四合院）
□ 7.其他（請說明）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
居住狀況
□ 1.獨自居住
□ 2.與他人同住（請續填）
□ (1)同住者65歲以上
□ (2)35歲以上身心障礙者且與60歲以上主要照顧者居住
□ (3)外籍移工(看護)同住
婚姻狀況
□ 1.有配偶或同居 □ 2.配偶離世 □ 3.離婚或分居 □ 4.未婚
□ 5.其他：__________
有無子女
□ 1.無 □ 2.存：兒子_____人，女兒_____人
□ 3.歿：兒子_____人，女兒_____人
附件6
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三、獨居老人生活關懷題項
（一）自我照顧情形【觀察題】
□ 1.可以
□ 2.可以，但行動緩慢
□ 3.不可以（請續填，可複選）
□ (1)需要別人幫助才能移動
□ (2)使用器具(例如輪椅、拐杖)就可以自行移動
□ (3)身上有異味(例如尿騷味)
□ (4)衣物不乾淨
□ (5)其他（請說明）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿______
（二）最近 1 個月在生活上遭遇的困難
□ 1.無
□ 2.有（請續填，可複選）
□(1)三餐無法溫飽
□(2)無人可協助就醫
□(3)外出交通不方便（例如缺乏公車或客運）
□(4)最近記憶力不好（例如忘記時間、回家的路、關瓦斯、關水、關電
燈等）
□(5)租屋困難（例如繳不出租金、房東不出租等）
□(6)其他（請說明）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿______
（三）居家環境衛生與安全【觀察題】
1. 居家環境衛生問題
□(1)無
□(2)有（請續填，可複選）
□ A.環境物品十分髒亂
□ B.食品雜置蚊蠅蟑螂紛飛
□ C.門窗密閉通風不良
□ D.衣著不符季節
□ E.其他（請說明）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿______
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2. 居家安全問題
□(1)無
□(2)有（請續填，可複選）
□ A.爐火(例如瓦斯爐、電熱器)周圍堆放可燃物
□ B.熱水器安裝在室內，且通風不良
□ C.電線裸露
□ D.多個電器同時使用1個插座
□ E.照明設備不足
□ F.未裝設住宅用火災警報器
□ G.出入動線囤積雜物
□ H.其他（請說明）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿______
（四）平常和親友、鄰居聯繫互動情形
1. 與親友聯繫互動，大約情形是(單選)
□(1)從未
□(2)每月少於1次
□(3)每個月1次
□(4)每個月2-3次
□(5)每週1次
□(6)每週2-6次
□(7)每天
2. 與鄰居聯繫互動，大約情形是（單選）
□(1)從未
□(2)每月少於1次
□(3)每個月1次
□(4)每個月2-3次
□(5)每週1次
□(6)每週2-6次
□(7)每天
（五）被家人或朋友關心的感受
□ 1.無（單選）
□(1)都沒有人關心
□(2)不需要別人關心
□(3)其他（請說明）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿______
□ 2.有（單選）
□(1)很多人關心
□(2)有些人關心
□(3)很少人關心
□(4)其他（請說明）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿______
（六）獲得日常生活相關訊息的管道，例如健康、颱風、水災、地震、氣象、防詐
騙等資訊 (可複選)
□ 1.不需要或不主動了解社會訊息
□ 2.電視
□ 3.廣播
□ 4.網路
□ 5.社群媒體(如：Line、FB、IG)
□ 6.親友或鄰里
□ 7.村里長
□ 8.其他（請說明）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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（七）遇到困難時的求助或商量對象
□ 1.無（請續填，可複選）
□(1)沒發生過
□(2)找不到人可以協助
□(3)不想麻煩別人，都是自己想辦法
□(4)其他（請說明）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□ 2.有（請續填，可複選）
□(1)家人
□(2)朋友
□(3)鄰居
□(4)社工
□(5)村里長
□(6)社區志工
□(7)大廈管理員
□(8)其他（請說明）：＿＿＿＿＿＿＿_
（八）最近1個月感到鬱悶的事情
□ 1.無
□ 2.有（請續填，可複選）
□(1)自己受傷或疾病
□(2)親人受傷或疾病
□(3)親人離世
□(4)子女、孫子女問題（例如打擾生活、財務處理等）
□(5)自己經濟問題(例如債務問題）
□(6)在訪談過程中，長者有提到自殺意念【觀察題】
□(7)其他（請說明）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿______
（九）目前特別想做的事情
□ 1.無
□ 2.有（請續填，可複選）
□(1)擔任志工
□(2)繼續工作
□(3)學習新事物
□(4)四處旅遊
□(5)健身運動
□(6)參與宗教活動
□(7)其他（請說明）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿______
（十）接受其他服務的意願
□ 1.無
□ 2.有
□(1)志工關懷
□(2)安裝緊急救援裝置
□(3)縣市政府轉介服務：□長照 □身障 □保護
□(4)其他服務 長者期待：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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附表
獨居長者危險分級指標參考
危險
程度
指標
指標認定方式
建議轉介單位
可提供服務參考
高危
險
經評估有
迫切危險
性，影響
生命安全
或生活狀
況需立即
介入。
(一) 人身安全：對自身或他人造成
人身安全威脅者，如自殺、自
殘、攻擊他人、遭受家庭暴力
等，需立即介入處理。
(二) 身體機能急劇惡化，如意外事
件、急性疾病、拒絕就醫需醫
療協助、精神疾病、毒癮者…
等，需立即介入處理。
(三) 其他經社會工作人員或醫療專
業人員評估有迫切性問題需介
入處理者。
1.視情況由家防
中心、社福中心緊
急介入
2.心理衛生中心
3.各相關局處(警
消單位、醫療單位
等)
1. 提供各項保護扶
助服務。
2. 倡導被害人權
益。
3. 預防案件發生，
停止暴力循環。
4. 其他需專業人員
緊急介入之服
務。
中危
險
經評估無
高危險程
度所述問
題，但須
計畫性介
入使能脫
離危險
者，如經
濟險困、
生活照
顧、健
康、居住
問題…
等。
照顧
議題
獨居長者日常生活有部分無法
自理之情形，需提供照顧支持
資源。
衛生局(長期照顧
管理中心)
1. 支持個案改善經
濟、生活照顧及
鄰里關係等問
題。
2. 針對個案問題及
需求，運用專業
的評估及處遇服
務，提供立即及
連續性服務。
非照
顧議
題
獨居長者因缺乏社會支持或社
會排除面臨無法在社區居住之
狀況，或有生活狀況轉銜資源
相關需求。
社福中心(脆弱家
庭)
其他
特殊
狀況
同時需多重服務需求或遇特殊
狀況。
1.衛生局(長期照
顧管理中心)
2.社福中心(脆弱
家庭)
3.心理衛生中心
4.各相關局處
低危
險
經評估生
活自主能
力尚佳，
不具危險
屬於狀況
穩定，持
續追蹤。
(一) 經評估生活功能自理能力尚
佳，需提供以下支持性服務，
確定個案與資源維持穩定的連
結:
1.餐食服務
2.關懷訪視
3.電話問安
4.健康促進
5.其他(如：緊急救援系統申
裝、住宅火災警報器裝設
等)
(二) 曾評為中、高危險級別之長
者，因目前有定期穩定的支持
系統介入(如居家看護、長照服
務資源、親屬資源等)，追蹤後
情形改善，得列為低危險。
1.區公所
2.長期照顧管理
中心
3.心理衛生中心
4.各相關局處
5.民間團體
提供相關資源以支
持其生活穩定之服
務:
1. 電話問安
2. 關懷訪視
3. 餐飲服務
4. 健康促進
5. 福利諮詢轉介
6. 其他支持性關懷
服務
請善用關懷 e起來，協助弱勢長者獲得需要的社會資源：https://ecare.mohw.gov.tw/
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