(單位全銜)
辦理社區照顧關懷據點申請補助計畫書
一、基本資料
申請 單位 | 核准機關、 日期、文號 | 負責人 | 地址 | 承辦 人員 | 電話 | |
職稱 | 姓名 | |||||
（申請單位負責人簽章，並請加蓋單位章） | ||||||
二、目的：
落實健康六星計畫，由在地人照顧在地人之原則，提供餐飲、送餐、關懷訪視、電話問安、諮詢資源轉介、提供場地辦理健康促進活動…等多元服務，讓年長者有溫馨之居住環境，落實老人生活改善，且能增進年長者人際互動機會，並能啟發敬老尊賢於社區之美德，以營造一健康、倫理的社區，落實福利社區化之理念。
三、指導單位：衛生福利部社會及家庭署、連江縣政府、連江縣衛生福利局、
○○鄉公所
四、執行單位：社區發展協會 / 里辦公處
本單位為■新設置據點或■自年月日設置之據點
五、實施期程：113年01月~12月
六、實施地點：
（一）社區照顧關懷據點：○○社區活動中心
地址：(請寫據點地址)
（二）服務區域範圍：連江縣○○社區或○○村民眾
七、服務對象：對本計劃有需求之65歲以上老人。
八、服務項目與內容：
（一）老人與弱勢者需求調查。
(二) 關懷訪視、電話問安、諮詢轉介服務。
（三）健康促進活動，館室內量血壓、休閒、文康、復建等服務。
（四）辦理醫療健檢、衛教、環保、治安、法律、消防、防護救災..等知識
宣導講座。
(五) 資源轉介服務。
(六) 定期召開志工會議。
服務項目 | 服務方式 |
關懷訪視 | 由志工排班、針對所提供個案定期實施家訪，並提供量血壓、體溫、及生活諮詢服務、整理居家環境，並紀錄備查。 |
電話問安諮詢轉介服務 | 由志工排定個案，電話問安、生活諮詢、資源轉介服務。 |
餐飲服務 | 由據點針對服務轄區內獨居長者、身心障礙者等對象，依區域特性及民眾需求，定期或不定期提供送餐或共餐服務。 |
健康促進活動 | 由志工定點量血壓、體溫、義診活動及老人健康講座、體操活動等，並列冊記錄。 |
九、預期效益(服務目標值)
(一)提供關懷訪視服務 人/月； 人次/月。
(二)辦理電話問安諮詢服務 人/月； 人次/月。
(三) 辦理餐飲服務 共計 人/月，人次/月。
(共餐人/月，人次/月;送餐服務人/月，人次/月。)
(四)辦理健康促進活動 場/月，人/月，人次/月。
本社區老人與弱勢團體人口分析表 | 區里(社區)戶 | 人 | |
65歲以上老人 | 人 | 占全社區人口﹪ | |
獨居老人 | 人 | 占全社區人口﹪ | |
失能老人 | 人 |
十、人力來源：
（一）現有志工人，已領志願服務紀錄冊人，65歲以上
志工人。
（二）預定開發關懷志工人。
備註：申請單位請檢附立案證書影本、章程影本、負責人當選證書影本、法人登記證書影本備查及自籌款證明等文件。
十一、經費概算：
經費概算表（經常門）
項目
單位
申請衛生福利部獎助經費
備註
數量
單價
合計
業務費(A)
月
12
12,400
148,800
申請單位
自籌37,200 元
志工相關費用(B)
年
1
40,000
40,000
申請單位
自籌10,000 元
小計
188,800
單位自籌20%
47,200元
據點加值費用(C)
月
無須自籌經費
敘明清楚【每週開放供餐及健康促進活動時段】
Ex:每週一、三、五辦理供餐及健康促進活動共6個時段
據點人力加值(D)
月
類別
項目
單位
物品購買經費
備註
數量
單價
合計
開辦或充實設施設備費(未滿1萬元或使用年限未滿2年物品)(E)
申請經費80%
_____元
單位自籌20%
_____元
經常門總計(A+B+C+D+E)
經費概算表 ( 資本門 )
類別
項目
單位
財產購買經費
備註
數量
單價
合計
開辦或充實設施設備費(財產)
申請經費80%
_____元
單位自籌20%
______元
資本門總計
計畫總經費(資本門+經常門)
附表、課程活動表：(倘有申請據點加值經費者，請依該據點實際營運情形填列)
週一 | 週二 | 週三 | 週四 | 週五 | 備註 | |||||
7:30-8:30 | 早安 (看報紙、聽音樂、吃早餐) | |||||||||
8:30-09:00 | 自由時間:量血壓、菜園、讀報、散步、下棋 | |||||||||
09:00-09:30 | 做運動:健康操操/ 運動操 / 太極/ | |||||||||
09:30-12:00 | A. B. | B | B. | B. | A. B. | |||||
12:00-12:10 | 餐前準備 (洗手準備用餐、午間新聞) | |||||||||
12:10-13:00 | 午餐 | |||||||||
13:00-16:00 | A. B. | A. B. | A. B. | A. B. | A. B. | |||||
16:10- | 準備回家 | |||||||||
備註：
申請據點加值費用服務時段應優先以週間(星期一至五)進行規劃，如另有特殊原因於週末辦理者（例如：週一至週六上午時段並含中午供餐），應於此處敘明理由。
連江縣南竿鄉○○社區發展協會(單位全銜) (範例)
辦理社區照顧關懷據點申請補助計畫書
一、基本資料
申請 單位 | 核准機關、 日期、文號 | 負責人 | 地址 | 承辦 人員 | 電話 | |
職稱 | 姓名/電話 | |||||
連江縣南竿鄉○○社區發展協會 | 連民社字第123號99年9月9日 | 理事長 | 陳依依 0911-123123 | 連江縣南竿鄉○○村1鄰1號 | 陳和平 | 0836-78910 |
（申請單位負責人簽章，並請加蓋單位章） | ||||||
二、目的：
落實健康六星計畫，由在地人照顧在地人之原則，提供餐飲、送餐、關懷訪視、電話問安、諮詢資源轉介、提供場地辦理健康促進活動…等多元服務，讓年長者有溫馨之居住環境，落實老人生活改善，且能增進年長者人際互動機會，並能啟發敬老尊賢於社區之美德，以營造一健康、倫理的社區，落實福利社區化之理念。
三、指導單位：衛生福利部社會及家庭署、連江縣政府、連江縣衛生福利局、各鄉
公所
四、執行單位:連江縣南竿鄉○○社區發展協會
本單位為□新設置據點或■自 107年5月1日設置之據點
五、實施期程：112年01月~12月
六、實施地點：
（一）社區照顧關懷據點：○○社區活動中心
地址:連江縣南竿鄉○○村1鄰1號
（二）服務區域範圍：連江縣市 ○○村 民眾
七、服務對象：對本計畫有需求之65歲以上老人。
八、服務項目與內容：
老人與弱勢者需求調查。
關懷訪視、電話問安、諮詢轉介服務。
健康促進活動，館室內量血壓、休閒、文康、復健等服務。
辦理醫療健檢、衛教、環保、治安、法律、消防、防護救災..等知識宣導講座。
資源轉介服務。
定期召開志工會議。
服務項目 | 服務方式 |
關懷訪視 | 由志工排班、針對所提供個案定期實施家訪，並提供量血壓、體溫、及生活諮詢服務、整理居家環境，並紀錄備查。 |
電話問安諮詢轉介服務 | 由志工排定個案，電話問安、生活諮詢、資源轉介服務。 |
餐飲服務 | 由據點針對服務轄區內獨居長者、身心障礙者等對象，依區域特性及民眾需求，定期或不定期提供送餐或共餐服務。 |
健康促進活動 | 由志工定點量血壓、體溫、義診活動及老人健康講座、體操活動等，並列冊記錄。 |
九、預期效益(服務目標值)
(一)提供關懷訪視服務 30人/月；60 人次/月。
(二)辦理電話問安諮詢服務 30 人/月；30人次/月。
(三)辦理餐飲服務 共計 35人/月，420人次/月。
(共餐30人/月，360人次/月;送餐服務5人/月，60人次/月。)
(四) 辦理健康促進活動 4場/月，30人/月，120人次/月。
本社區老人與弱勢團體人口分析表 | 南竿 鄉 介壽 村(社區)50戶 | 總人口6,000人 | |
65歲以上老人 | 1,650人 | 占全社區人 11 ﹪ | |
獨居老人 | 300人 | 占全社區人口2 ﹪ | |
失能老人 | 53人 | ||
十、人力來源：
（一）現有志工20人，已領志願服務紀錄冊20人，65歲以上志工6 人。
（二）預定開發志工5 人。
備註：申請單位請檢附立案證書影本、章程影本、負責人當選證書影本、法人登記證書影本備查及自籌款證明、志工名冊、財產清冊等文件。
十一、經費概算：
1.經費概算表（經常門）
項目
單位
申請衛生福利部獎助經費
備註
數量
單價
合計
業務費(A)
月
12
12,400
148,800
申請單位
自籌37,200元
志工相關費用(B)
年
1
40,000
40,000
申請單位
自籌10,000元
小計
188,800
單位自籌20%
47,200元
據點加值費用(C)
月
12
12,400
148,800
無須自籌經費
每週一、三、五辦理共餐及
健康促進活動共6個時段
據點人力加值(D)
月
0
0
0
小計
148,800
總計(A+B+C+D)
384,800
2.經費概算表(經常門)
類別
項目
單位
物品購買經費
備註
數量
單價
合計
開辦或充實設施設備費(未滿1萬元或使用年限未滿2年品)
血壓計
台
1
2,500
2,500
申請經費80%
8,400元
單位自籌20%
2,100元
數位相機
台
1
8,000
8,000
經常門(設備)小計(E)
10,500
經常門總計(A+B+C+D+E)
395,300
3.經費概算表(資本門)
類別
項目
單位
財產購買經費
備註
數量
單價
合計
開辦或充實設施設備費(財產)
電視機
台
1
18,000
18,000
申請經費80%
26,400元
申請單位自籌20%
6,600元
電冰箱
台
1
15,000
15,000
資本門(設備)小計(F)
33,000
計畫總經費(A+B+C+D+E+F)
428,300
附表、課程活動表：(倘有申請據點加值經費者，請依該據點實際營運情形填列)
週一 | 週二 | 週三 | 週四 | 週五 | 備註 | |||||
7:30-8:30 | 早安 (看報紙、聽音樂、吃早餐) | |||||||||
8:30-09:00 | 自由時間:量血壓、菜園、讀報、散步、下棋 | |||||||||
09:00-09:30 | 做運動:健康操操/ 運動操 / 太極/ | |||||||||
09:30-12:00 |
名稱
名稱 |
名稱
名稱 |
名稱
名稱 | |||||||
12:00-12:10 | 餐前準備 (洗手準備用餐、午間新聞) | |||||||||
12:10-13:00 | 午餐 | |||||||||
13:00-16:00 | A.課程 名稱 B.課程 名稱 |
名稱
名稱 |
名稱
名稱 | |||||||
16:10- | 準備回家 | |||||||||
備註：
申請據點加值費用服務時段應優先以週間(星期一至五)進行規劃，如另有特殊原因於週末辦理者（例如：週一至週六上午時段並含中午供餐），應於此處敘明理由。