加載中. ..
PDF
臺中市梧棲區公所補助各社區辦理社區發展工作申請表（台電協助金）
申請日期：111 年01 月10 日
申請單位名稱：
臺中市梧棲區五七區發展協會
理事長姓名：王○○ 聯絡電話：0912-345678
總幹事姓名：陳○○ 聯絡電話：0900-000111
活動名稱：溫暖五七‧關懷弱勢暨節約用電宣導活動
計畫實施日期：111 年01 月26 日
實施地點：○○○○○○○○ 預計受益人數：50 人
總經費：拾柒萬元整
檢附資料 ■申請表 ■計畫書 ■概算表
■課（流）程表 □講師學經歷
□其他 (請說明)
申請補助項目
福利型補助項目
□1.配合本所推動社會福利相關活動
■2.老人福利服務
□3.兒童及青少年福利服務
□4.婦女福利服務
□5.社區意識凝聚活動
□6.社區人力資源培訓
一般補助項目
□7.社區民俗節慶活動
□8.社區健康促進活動
□9.社區成長教室活動
□10.社區長壽俱樂部活動
□11.社區班隊成果展
□12.社區文化才藝訓練或表演
□13.其他
專案性補助項目
□14.社區照顧關懷據點服務
□15.參加年度社區發展工作評鑑
□16.全區性績優社區觀摩
□17.其他
公所審核意見：
□會務健全且正常運作。
□本年度第 次申請；補助金額累計: 。
□社區照顧關懷據點服務；補助金額累計: 。
□其他(請說明) 。
圖
記
範例 1
申請補助計畫書
單位名稱: 臺中市梧棲區五七社區發展協會
計畫名稱: 溫暖五七‧關懷弱勢暨節約用電宣導活動
一、 目的:
二、 指導單位:臺中市梧棲區公所
三、 主辦單位: 臺中市梧棲區五七社區發展協會
四、 辦理地點: 五七社區活動中心
五、 辦理時間：111年1月26 日(星期一)09:00~16:00
六、 參加對象及人數: 社區長輩 50 人
七、 活動內容: 在春節前夕，社區發展協會發起關懷轄內弱勢民眾，，
藉由贈送愛心餐盒，使他們感受春節熱鬧溫馨的氣氛，並宣導節
約用電。
八、 預期效益:
(一) 藉由本次活動，增進公益，關懷社區弱勢民眾。
(二) 向民眾宣導節約用電，友善環境。
九、 經費來源(預計金額):
臺中市梧棲區公所：新台幣 20,000 元
台灣電力公司：新台幣 10,000 元
台灣中油公司：新台幣 10,000 元
台中港務分公司：新台幣 10,000 元
社區自籌：新台幣 120,000 元
合計總金額：新台幣 170,000 元
範例 2
經費概算表(支出明細表):
申請單位: 臺中市梧棲區五七社區發展協會
計畫名稱: 溫暖五七‧關懷弱勢暨節約用電宣導活動
經費概算表(支出明細表) (請加蓋單位圖記)
編號
項目
單位
單價
數量
金額
備註
1
車資
台
12,000
2x2 天
48,000
2
早餐費
份
50
60
3,000
3
午餐費
桌
2,000
6x2 天
24,000
4
晚餐費
桌
2,000
6x2 天
24,000
5
住宿費
人
1,000
60
60,000
6
紅布條
條
1,000
1
1,000
7
雜支
式
10,000
1
10,000
合計:(阿拉伯數字)
新台幣 170,000 元
計畫總金額:〈大寫〉新台幣壹拾柒萬元整
經費來源：
臺中市梧棲區公所：新台幣 20,000 元
台灣電力公司：新台幣 10,000 元
台灣中油公司：新台幣 10,000 元
台中港務分公司：新台幣 10,000 元
社區自籌款：新台幣 120,000 元
填表人： 會計： 理事長：
圖
記
總幹事 陳○○
會計 黃○○
理事長 王○○
範例 3
申請補（捐）助計畫經費聲明書
申請日期：111 年1月10 日
申請單位/人：臺中市梧棲區五七社區發展協會 (填寫團體名稱或個人姓名)
統一編號：12345678
計畫名稱及辦理日期：溫暖五七‧關懷弱勢暨節約用電宣導活動，111/1/26
本協會聲明絕對遵守下列事項：
一、本案切實依政府支出憑證處理要點、政府採購法及其相關規定辦理。
二、補(捐)助款中如涉及個人所得部分，本協會已確實依所得稅扣繳辦法規定辦理扣繳。
三、本協會對補(捐)助經費應切實依核定計畫運用並應本誠信原則對所提出支出憑證之支付事實
及真實性負責。
倘有下列情形者，一經查獲，願無條件於接獲通知日起 30 日內，除繳回不實部分之補(捐)助
經費外，貴公所得視情節輕重，撤銷、追回原核准補(捐)助額度之部分或全部：
(一)未依原核定計畫執行或有隱匿不實或未依核定用途支用或虛報、浮報等情事。
(二)以同一補(捐)助案件向 2個以上機關申請補(捐)助款，未列明全部經費內容及向各機關申請
補(捐)助之項目與金額。
(三)有重複申請、超出計畫所需經費、隱匿不實或造假情事。
(四)本聲明書內容不實者。
計
畫
總
經
費
及
分
攤
情
形
各補助機關名稱、申請單位
自籌款等(請逐一填列)
補助項目
金額
(單位：新臺幣元)
占計畫總經費
百分比(％)
臺中市梧棲區公所
車資
20,000
11.77%
台灣電力股份有限公司
午餐費
10,000
5.88%
台灣中油股份有限公司
午餐費
10,000
5.88%
台中港務分公司
晚餐費
10,000
5.88%
社區自籌款
120,000
70.59%
合計
170,000
100％
此 致
■臺中市梧棲區公所
立聲明書人： 負責人：
備註：
1.本表適用範圍為民間團體或個人申請本公所補(捐)助款，於計畫送本公所申請補助時，一併檢附。
2.同一案件由二個以上機關補(捐)助者，受補(捐)助單位應有占計畫總經費百分之二十以上之自籌款。
範例 4
五七社區發展協會
圖記
理事長 王○○
社區活動行程確認表
社區名稱
臺中市梧棲區五七社區發展協會
活動名稱
溫暖五七‧關懷弱勢暨節約用電宣導活動
活 動 時 間 地 點
時間：111年1月26 日 (星期一)
地點：五七社區活動中心
區 長 到 場 時 間
111年1月26 日10 時
區 長 到 場 地 點
五七社區活動中心
理 事 長 及 手 機
王○○理事長，0912-345678
業務承辦人及手機
陳○○總幹事，0900-000111
補助項目
□ 臺中市政府
□ 梧棲區公所
備註
活動時間如有異動，請隨時聯絡本所社會課陳課長/區長室鳳珠小姐
陳課長手機：0921-782428
鳳珠小姐聯絡電話：26564311 分機 202
範例 5
公職人員利益衝突迴避法第14條第2項
公職人員及關係人身分關係揭露表
【A.事前揭露】：本表由公職人員或關係人填寫
（公職人員或其關係人與公職人員服務之機關團體或受其監督之機關團體為補助或交易行為前，應
主動於申請或投標文件內據實表明其身分關係）
※交易或補助對象屬公職人員或關係人者，請填寫此表。非屬公職人員或關係人者，免填此表。
表1：
參與交易或補助案件名稱：溫暖五七‧關懷弱勢暨節約用電宣導活動
案號： （無案號者免填）
本案補助或交易對象係公職人員或其關係人：
□公職人員（勾選此項者，無需填寫表2）
姓名： 服務機關團體： 職稱：
■公職人員之關係人（勾選此項者，請繼續填寫表2）
表2：
公職人員：
姓名： 溫○○ 服務機關團體： 臺中市○○區公所 職稱： 課長
關係人 關係人（屬自然人者）：姓名
關係人（屬營利事業、非營利之法人或非法人團體）：
名稱臺中市梧棲區○○社區發展協會 統一編號12345678 代表人或管理人姓名：王○○
關係人與公職人員間係第3條第1項各款之關係
□第1款
公職人員之配偶或共同生活之家屬
■第2款
公職人員之二親等以內親屬
稱謂：女婿
□第3款
公職人員或其配偶信託財產之受託人
受託人名稱：
□第4款
（請填寫
abc 欄位）
a.請勾選關係人係屬下列何
者：
□營利事業
□非營利法人
□非法人團體
b.請勾選係以下何者擔任職務：
□公職人員本人
□公職人員之配偶或共同生活之家
屬。姓名：
□公職人員二親等以內親屬。
親屬稱謂： (填寫親屬稱謂
例如：兒媳、女婿、兄嫂、弟媳、連
襟、妯娌)
姓名：
c.請勾選擔任職務名稱：
□負責人
□董事
□獨立董事
□監察人
□經理人
□相類似職務：
□第5款
經公職人員進用之機要人員
機要人員之服務機關： 職稱：
□第6款
各級民意代表之助理
助理之服務機關： 職稱：
填表人簽名或蓋章：
（填表人屬營利事業、非營利之法人或非法人團體者，請一併由該「事業法人團體」及「負責人」
蓋章）
備註：
填表日期： 111 年 1月 10 日
此致機關：臺中市梧棲區公所
圖
記
理事長 王○○
範例 6
※填表說明：
1.請先填寫表1，選擇補助或交易對象係公職人員或關係人。
2.補助或交易對象係公職人員者，無須填表2；補助或交易對象為公職人員之關係人者，則須填寫表2。
3.表2請填寫公職人員及關係人之基本資料，並選擇填寫關係人與公職人員間屬第3條第1項各款之關係。
4.有其他記載事項請填於備註。
5.請填寫參與交易或補助案件名稱，填表人即公職人員或關係人請於簽名欄位簽名或蓋章，並填寫填表日期。
※相關法條：
公職人員利益衝突迴避法
第2條
本法所稱公職人員，其範圍如下：
一、總統、副總統。
二、各級政府機關（構）、公營事業總、分支機構之首長、副首長、幕僚長、副幕僚長與該等職務之人。
三、政務人員。
四、各級公立學校、軍警院校、矯正學校校長、副校長；其設有附屬機構者，該機構之首長、副首長。
五、各級民意機關之民意代表。
六、代表政府或公股出任其出資、捐助之私法人之董事、監察人與該等職務之人。
七、公法人之董事、監察人、首長、執行長與該等職務之人。
八、政府捐助之財團法人之董事長、執行長、秘書長與該等職務之人。
九、法官、檢察官、戰時軍法官、行政執行官、司法事務官及檢察事務官。
十、各級軍事機關（構）及部隊上校編階以上之主官、副主官。
十一、其他各級政府機關（構）、公營事業機構、各級公立學校、軍警院校、矯正學校及附屬機構辦理工務、建築管理、城鄉計
畫、政風、會計、審計、採購業務之主管人員。
十二、其他職務性質特殊，經行政院會同主管府、院核定適用本法之人員。
依法代理執行前項公職人員職務之人員，於執行該職務期間亦屬本法之公職人員。
第3條
本法所定公職人員之關係人，其範圍如下：
一、公職人員之配偶或共同生活之家屬。
二、公職人員之二親等以內親屬。
三、公職人員或其配偶信託財產之受託人。但依法辦理強制信託時，不在此限。
四、公職人員、第一款與第二款所列人員擔任負責人、董事、獨立董事、監察人、經理人或相類似職務之營利事業、非營利之法
人及非法人團體。但屬政府或公股指派、遴聘代表或由政府聘任者，不包括之。
五、經公職人員進用之機要人員。
六、各級民意代表之助理。
前項第六款所稱之助理指各級民意代表之公費助理、其加入助理工會之助理及其他受其指揮監督之助理。
第14條
公職人員或其關係人，不得與公職人員服務或受其監督之機關團體為補助、買賣、租賃、承攬或其他具有對價之交易行為。但有
下列情形之一者，不在此限：
一、依政府採購法以公告程序或同法第一百零五條辦理之採購。
二、依法令規定經由公平競爭方式，以公告程序辦理之採購、標售、標租或招標設定用益物權。
三、基於法定身分依法令規定申請之補助；或對公職人員之關係人依法令規定以公開公平方式辦理之補助，或禁止其補助反不利
於公共利益且經補助法令主管機關核定同意之補助。
四、交易標的為公職人員服務或受其監督之機關團體所提供，並以公定價格交易。
五、公營事業機構執行國家建設、公共政策或為公益用途申請承租、承購、委託經營、改良利用國有非公用不動產。
六、一定金額以下之補助及交易。
公職人員或其關係人與公職人員服務之機關團體或受其監督之機關團體為前項但書第一款至第三款補助或交易行為前，應主動於
申請或投標文件內據實表明其身分關係；於補助或交易行為成立後，該機關團體應連同其身分關係主動公開之。但屬前項但書第
三款基於法定身分依法令規定申請之補助者，不在此限。
前項公開應利用電信網路或其他方式供公眾線上查詢。
第一項但書第六款之一定金額，由行政院會同監察院定之。
第18條
違反第十四條第一項規定者，依下列規定處罰：
一、交易或補助金額未達新臺幣十萬元者，處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰。
二、交易或補助金額新臺幣十萬元以上未達一百萬元者，處新臺幣六萬元以上五十萬元以下罰鍰。
三、交易或補助金額新臺幣一百萬元以上未達一千萬元者，處新臺幣六十萬元以上五百萬元以下罰鍰。
四、交易或補助金額新臺幣一千萬元以上者，處新臺幣六百萬元以上該交易金額以下罰鍰。
前項交易金額依契約所明定或可得確定之價格定之。但結算後之金額高於該價格者，依結算金額。
違反第十四條第二項規定者，處新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰，並得按次處罰。