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104.01.16 修訂
106.05.30 修訂
112.02.20 修訂
新北市獨居長者照顧關懷服務計畫
壹、 依據：
一、 高齡政策白皮書第四節有關建構高齡友善及安全環境，為保障獨居長者居家
安全，透過強化關懷訪視，運用智慧科技與服務，以建構高齡友善的居住與
社會環境，讓高齡者享有健康、尊嚴的老年生活。
二、 依據老人福利法第 18 條提升長者在社區生活之自主性，直轄市、縣(市)主
管機關應自行或結合民間資源提供下列社區式服務。
貳、 目的：
一、 為落實高齡社會白皮書，強化關懷訪視服務能量，運用智慧科技與服務，提
升獨居長者居家安全。
二、 建立通報窗口以受理關懷需求通報，並依據需求評估確認個別長者情形，提
供個別化、專業化的關懷資源媒合及追蹤，提供對獨居長者所需之相應資
源，以利提供適切及跨專業合作的服務。
三、 建構完善支持服務網絡，開發創新服務及方案，整合社區或社會福利資源以
支持維護獨居長者關懷服務。
參、 執行單位
一、 本市相關局處(社會局、民政局、衛生局、警察局、消防局、城鄉發展局、環
境保護局、原住民族行政局、工務局)。
二、 本市各區公所、各里辦公處。
三、 榮民服務處(新北市及基隆市)。
四、 關懷獨居長者之社福團體及提供獨居長者相關服務之民間單位等。
肆、 服務對象
年滿 65 歲以上(原住民 55 歲以上)，實際居住本市且非居住於機構，經評估需關
懷並符合下列條件之一者，予以列冊：
一、 獨自居住且無直系血親卑親屬居住新北市。
二、 同住家屬缺乏生活自理或照顧能力。
三、 其他有特殊需求者。
伍、 服務內容
一、 電話問安。
二、 關懷訪視。
三、 餐飲服務。
四、 居家服務。
五、 陪同就醫。
六、 申請生命連線緊急救援系統服務。
七、 連結相關局處及民間單位提供必要之服務。
陸、 相關局處工作分組說明
服務項目
局處/單位
任務說明
綜合彙整
受理通報、
評估、派案
及服務
社會局
1. 掌握需求人口及服務概況：定期掌握轄內獨居長者
狀況，每季至少進行一次名冊更新。
2. 建置獨居長者服務資源：盤整獨居長者相關服務資
源，針對資源不足部分，統籌規劃、推動及拓展服
務方案，並積極開發服務單位廣布資源。
3. 成立調處機制：建置局處溝通協調機制，定期召開
聯繫會議，整合資源協力推動，並針對推動所遭遇
之困難，予以研商解決。
4. 成立新北市獨居長者通報暨資源整合中心:
(1)受理通報、評估、派案，並掌握獨居長者狀況。
(2)定期辦理跨局處及網絡單位聯繫會報。
(3)盤點及布建服務資源，拓展服務方案。
(4)持續精進獨居長者管理作業系統，定期透過大
數據分析，呈現各區服務情形及整體政策調整。
(5)辦理全區網絡單位教育訓練、宣導及資訊管理
統計分析。
受理通報、評
估、派案及服
務
區公所
1. 受理獨居長者通報、評估及派案。
2. 提供獨居長者服務、個案管理、轉介及資源連結等。
3. 落實服務紀錄系統登打。
4. 定期召開區級資源網絡聯繫會議。
5. 開發服務資源。
6. 配合辦理獨居長者服務相關事宜。
受理派案及提
供服務
衛生局
原民局
1. 發現獨居長者並通報、受理派案及轉介服務。
2. 提供獨居長者服務、個案管理、轉介及資源連結等。
3. 落實服務紀錄系統登打。
4. 參加跨局處聯繫會議。
5. 開發服務資源。
6. 配合辦理獨居長者服務相關事宜。
提供相關服務
民政局
警察局
消防局
城鄉局
環保局
工務局
榮民服務處
1. 發現獨居長者並通報。
2. 提供獨居長者服務、轉介及資源連結等。
3. 落實服務紀錄系統登打或回報服務情形。
4. 參加跨局處聯繫會議。
5. 開發服務資源。
6. 配合辦理獨居長者服務相關事宜。
*備註:各局處服務請詳見附表 1，另有新增服務時隨時更新。
柒、 服務流程
一、 獨居長者案件通報:經通報人填列本市獨居長者通報單(附件 2)並傳送本市
社會局(或區公所)通報窗口後進行案況聯繫，瞭解獨居長者個案的生活狀況，
並依據本市獨居長者通報服務流程(附件 1)，評估並派案服務單位積極介入，
提供適宜之福利服務資源或轉介服務。
二、 獨居長者危險分級:本市通報之獨居長者，依本市「獨居長者危險分級指標」
(附件 3)區分高、中、低度危險群提供相關服務，並將獨居長者予以列冊以利
服務管理。
(一) 高危險:經評估有迫切危險性，影響生命安全或生活狀況需由家防中心、
社會福利服務中心、心理衛生中心或其他相關局處立即介入以維護人生
安全。
(二) 中危險:經評估無高危險程度所述問題，但需長照服務、脆弱家庭服務、
心理衛生中心或其他相關計畫性介入使能脫離危險者。
(三) 低危險:經評估生活自主能力尚佳，不具危險屬於狀況穩定，需由區公所、
長期照顧管理中心、心理衛生中心及相關(民間)資源及持續追蹤，提供
基礎關懷服務以支持生活穩定者。
三、 服務情形追蹤:獨居長者關懷需求之個案資訊將建置於「獨居長者管理作業」
系統內，將由各單位提供服務及進行轉介，並由本市通報暨資源整合中心定
期追蹤案件服務情形及彙整關懷名冊。
四、 其他
(一) 本市獨居長者通報暨資源整合中心將定期追蹤收案單位服務情形，確認
長者需求獲得適切的關懷服務，並由服務單位定期紀錄服務狀況，按季
登打於系統內。
(二) 服務單位依據結案指標確認符合指標認定方式後，每季提供結案名冊，
供本市通報暨資源整合中心紀錄在案。
(三) 遇有低溫特報、春節期間或特殊狀況，逕依本市「低溫暨春節期間關懷
獨居長者實施計畫」(附件 4)加強獨居長者關懷服務；因應熱浪來襲，
適時啟動防熱機制，辦理高溫關懷措施(附件 5)。
(四) 若遇緊急狀況，應由直接提供服務之單位採立即行動，並於緊急狀況獲
得妥適處理後，主動通報聯繫獨居長者資源整合中心社工進行服務登錄
或轉介等相關事宜。
捌、 預期效益
一、 建置獨居長者危機分級評估指標與個案管理機制，針對急迫性或問題具風險
性之獨居長者即時提供適切服務。
二、 整合地方資源，提供獨居長者生活服務，降低生活危機，並透過訪視關懷，
減少社會疏離，合於在地安老。
三、 鼓勵安裝緊急救援系統，增加獨居長者應用科技產品，守護居家安全。
玖、本案奉准後實施，修正時亦同。
壹拾、 附件:
一、 附件 1:本市獨居長者通報服務流程。
二、 附件 2:本市獨居長者通報單。
三、 附件 3:獨居長者危險分級指標。
四、 附件 4:新北市政府低溫暨春節期間關懷獨居長者實施計畫。
五、 附件 5:新北市政府高溫特報獨居長者關懷聯繫回報表。
六、 附表 1:獨居長者服務網絡彙整表。
附件 1
附件 2
新 北 市 獨 居 長 者 通 報 單
通報
單位
通報
人
聯絡
電話
通 報
日 期
通
報
資
料
長者
姓名
性別
□男
□女
出生
日期
身分證
字 號
□本國籍
□非本國籍
聯絡
電話
(必填-
擇一即
可)
□市話:
居住
地址
□手機:
□無聯絡電話
戶籍
地址
□同居住地址
婚姻
狀況
有無
子女
□有:男 、女 (□子女居住本市□子女居住外縣市)
□無
長者
其他
身 份
□無 □榮民 □榮眷 □原住民 □身心障礙者: 類 度
□新住民 □其他(請說明)
經濟
條件
□一般戶 □低收入戶 □中低收入 □中低收入老人生活津貼
□身心障礙生活補助 □其他：
居住
情形
□長者獨自居住 □夫妻同住 □同住者無照顧能力或義務
住宅
狀況
□自有 □配住 □借住 □租賃（ ）元 □其他(請說明)
健康
情形
□健康 □行動不便 ( ) □臥床
□其他
長者
需求
□無法自我照顧 □日常生活需協助 □需要關懷 □陪同就醫 □經濟援助
□緊急救援服務系統 □其他
長者主要照顧者/重要關係者(若無則免填)
姓名
與案主
關係
□夫妻 □子女 □手足 □友人 □鄰/里長
□其他
居住
地址
□同長者居住地址
聯絡電話
※ 年滿 65 歲以上(原住民 55 歲以上)，實際居住本市且非居住於機構，經評估需關懷並符合下列條件之一者，予以列冊：
(一) 獨自居住且無直系血親卑親屬居住新北市。(二)同住家屬缺乏生活自理或照顧能力。(三)其他有特殊需求者。
※ 請傳社會局老人福利科 FAX 2965-0149、聯絡電話:本市境內 1999、2960-3456 轉3757、3760、3746、3690
獨居長者危險分級指標
危
險
程
度
指標
指標認定方式
服務單位
服務頻
率
提供服務
及頻率
高
危
險
經 評 估
有 迫 切
危險性，
影 響 生
命 安 全
或 生 活
狀 況 需
立 即 介
入。
(一) 人身安全：對自身或他人
造成人身安全威脅者，如
自殺、自殘、攻擊他人、遭
受家庭暴力等，需立即介
入處理。
(二) 身體機能急劇惡化，如意
外事件、急性疾病、拒絕
就醫需醫療協助、精神疾
病、毒癮者…等，需立即
介入處理。
(三) 其他經社會工作人員或醫
療專業人員評估有迫切性
問題需介入處理者。
1.視情況由家
防中心、社福中
心緊急介入
2.心理衛生中
心
3.各相關局處
(警消單位、醫
療單位等)
服務頻
率依原
單位規
定
1. 提供各項
保護扶助
服務。
2. 倡導被害
人權益。
3. 預防案件
發生，停
止暴力循
環。
4. 其他需專
業人員緊
急介入之
服務。
中
危
險
經 評 估
無 高 危
險 程 度
所 述 問
題，但須
計 畫 性
介 入 使
能 脫 離
危險者，
如 經 濟
險困、生
活照顧、
健康、居
住問
題…等。
照顧
議題
獨居長者日常生活有部
分無法自理之情形，需提
供照顧支持資源。
衛生局(長期照
顧管理中心)
服務頻
率依原
單位規
定
1. 支持個案
改善經
濟、生活
照顧及鄰
里關係等
問題。
2. 針對個案
問題及需
求，運用
專業的評
估及處遇
服務，提
供立即及
連續性服
務。
非照
顧議
題
獨居長者因缺乏社會支
持或社會排除面臨無法
在社區居住之狀況，或有
生活狀況轉銜資源相關
需求。
社福中心(脆弱
家庭)
其他
特殊
狀況
其他經新北市獨居長者
通報暨資源整合中心評
估同時需多重服務需求
或遇特殊狀況。
1.衛生局(長期
照顧管理中心)
2.社福中心(脆
弱家庭)
3.心理衛生中
心
4.各相關局處
低
危
險
經 評 估
生 活 自
主 能 力
尚佳，不
具 危 險
屬 於 狀
況穩定，
持 續 追
蹤。
(一) 經評估生活功能自理能力
尚佳，需提供以下支持性
服務，確定個案與資源維
持穩定的連結:
1.餐食服務
2.關懷訪視
3.電話問安
4.健康促進
5.其他特殊狀況
(二) 曾評為中、高危險級別之
長者，因目前有定期穩定
的支持系統介入(如居家
看護、長照服務資源、親
屬資源等)，追蹤後情形改
善，得列為低危險。
1.區公所
2.長期照顧管
理中心(服務頻
率依原單位規
定)
3.心理衛生中
心(服務頻率依
原單位規定)
4.各相關局處
5.民間社會資
源
里、鄰
長或志
工人力
每月至
少提供
關 懷2
次
(至少1
次家訪)
提供相關資
源以支持其
生活穩定之
服務:
1. 電話問安
2. 關懷訪視
3. 餐飲服務
4. 健康促進
5. 福 利 諮 詢
轉介
6. 其 他 支 持
性 關 懷 服
務
附件 3
新北市政府低溫暨春節期間關懷獨居長者實施計畫
壹、 依據：依據衛生福利部社會及家庭署 106 年度長者福利服務考核指標及評分標準
以及 103 年11 月10 日衛部救字第 1031362239 號函「低溫及年節時期加強關懷
弱勢民眾專案計畫」辦理。
貳、 計畫目的：
一、 整合公私資源，提昇社會參與，讓福利服務管道多元發展，落 實福利在地
化。
二、 使獨居長者於低溫及春節期間感受社會溫暖，獲得及時協助。
參、 服務對象：
年滿 65 歲以上(原住民 55 歲以上)，實際居住本市且非居住於機構，經評估需關
懷且有接受服務意願，並符合下列條件之一者，予以列冊：
一、 獨自居住且無直系血親卑親屬居住本市，或長者與親屬關係疏離者。
二、 同住家屬均缺乏生活自理或照顧能力。
三、 同住人無照顧義務或照顧契約關係。
四、 經訪視評估需列冊關懷之獨居長者。
肆、 辦理單位：
一、 主辦單位：新北市政府
二、 執行單位：新北市政府社會局
三、 協辦單位：新北市各相關局處(民政局、衛生局、警察局、消防局等)、新北
市各區公所、新北市各里辦公處、新北市社區社區照顧關懷據點、關懷獨
居長者之社福團體及提供獨居長者相關服務之民間單位等
四、 贊助單位：媒合善心人士、團體等社會資源捐贈
伍、 實施辦理方式：
一、 結合民間單位，針對有需求之獨居長者，提供棉被、避寒物品及食物等物
資，於低溫及春節前由關懷志工發送至長者家中。
二、 低溫及春節前自行採購或連結民間資源禦寒物資(如手襪、毛帽組等)提供
物資發送予需要的獨居長者。
三、 春節期間送餐到至本市有需求之獨居長者，提供關懷服務及轉介適當資源
服務。
四、 春節期間，獨居長者如有需要協助事項，可撥打社會福利諮詢專線 1957(上
午8時至晚上 10 時)，請求協助。
五、 春節期間遇有緊急事故之獨居長者，由各區公所先行啟動馬上關懷急難救
助專案之訪視小組，辦理訪視、認定及救助金發放。倘有特殊情形確實無法
立即救助，應轉介本府社會局指派社工人員辦理訪視、認定及核發作業。
陸、 預期效益：
加強獨居長者關懷網絡，發揮政府及民間單位公私夥伴互助力量，連結資源提供
需要協助之獨居長者，於低溫及春節期間獲得即時與適切之協助。
附件 4
辦理低溫特報獨居長者關懷服務成果一覽表
辦理日期: 年 月 日
縣市
獨居長者關懷
保暖用品
關懷志工
備註
人數
人次
手套
圍巾
帽子
衣襪
棉被
熱水瓶
暖暖包
人數
人次
範例：
○○協會
○○基金會
合計
填表人員姓名: 填表日期: 年 月 日
聯絡電話： E-MAIL：
請於每日上午 11 時前將前一日辦理成果回傳新北市政府社會局彙整。
附件 4
新北市政府高溫特報獨居長者關懷聯繫回報表
機關名稱：oo 區公所
承辦人：
聯絡電話：
傳真電話：
服務團體
獨居長者
提供相關高溫關懷機制
關懷志工
備註
人數
人次
關懷訪視
電話問安
物資
(請說明項目)
其他
人數
人次
送餐志工團體
各里辦公處
合計
填表人員：
備 註：
※請於公文到後 3個工作天內已以傳真或電子郵件回報本局(傳真號碼 2950-6225；電子信箱：；聯絡人：)
※請經以中央氣象局網址 http://WWW.cwb.gov.tw/v6/index.htm 點選『今日白天』，如新北市溫度高於 38 度，請回報此表，免備文。
附件 5