國立體育大學服務學習活動補助申請表填寫範例

一、基本資訊

課名

課號

開課系所

活動名稱

參加人數

教師：　　　人

學生：　　　人

次數

教師：　　　次

學生：　　　次

活動期間

　　　年　　月　　日至　　月　　日（　　　學年度第　　學期）

帶隊教師

系所/職稱

聯絡電話

E-mail

活動聯絡人

系所/單位

聯絡電話

E-mail

二、目標（學生學習目標與服務目標）

例：透過居家關懷探訪長者的活動，讓同學體驗志工精神，以及思考為什麼要服務。活動過程讓學生學習如何與長輩互動，感受到長者身上的智慧與歷史歲月的焠鍊，體會到年輕的生命更應把握時間，做有意義的事情，也學習做個感恩與樂於付出的人。

三、合作機構：□僅於校內辦理(免填下列資訊)

機構名稱

機構聯絡人

同意原因(可複選)

□服務內容符合本校學生需求

□申請團隊為長期合作對象

□其他：（請簡要說明）

同意日期：年月日

職稱

聯絡電話

四、服務內容說明

例：與○○基金會合作，進行獨居長者居家關懷服務與榮民宿舍長者關懷服務。

1.獨居長者居家關懷：由基金會提供獨居長者名單，藉由親自訪視獨居長者，實地了解長者生活狀況。

2.榮民宿舍長者關懷：到榮民宿舍實地了解長者生活環境，並藉由節目主持帶領大家與長者互動，或與○○會合作協助進行義診活動。

3.○○會提供長者名單，並協助同學行前訓練與平時服務的督導工作。

五、服務時間/規劃

填寫主題、日期、時間及地點，若有多個項目請分開填寫。

例：（一）榮民宿舍關懷服務

1.日期：102年10月1日、10月15日、10月20日計3次

2.時間：早上8:00-12:00（每次4小時，共計12小時）

3.地點：榮民宿舍（地址：○○市○○路○○號）

（二）獨居長者關懷服務

1.日期：102年10月○日

2.時間：下午13:00-18:00

3.地點：○○市獨居長者家中

六、教學策略

填寫採用何種方式，如課堂教學、體驗活動、服務活動、影片欣賞、反思討論、經驗分享等。

例：

（一）課堂教學：透過授課、專家演講、以了解服務長者所需知能。

（二）服務活動：透過機構服務與長者的互動，讓學生有實際的體驗。

（三）結構化反思：每次活動結束安排小組討論時間、撰寫心得等方式進行反思學習。

（四）成果分享：透過期末分享會，分享每位同學成長心得，並互相學習交流。

七、申請經費（不使用欄位可刪除）

項目

單價

數量

總價

是否代墊

餐費

每人每餐上限100元

□是，代墊人：　　　　　　

□否，廠商：　　　　　　　

統編：　　　　　　　　　　

材料費

請附報價單，並於請購完成後依報價單項目/數量購買

□是，代墊人：　　　　　　

□否，廠商：　　　　　　　

統編：　　　　　　　　　　

講師鐘點費

每節2,000元

　節

不可代墊。

購案匡列後，申請單位需上簽會辦教發組承辦人。

補充保費

鐘點費外加2.11%

-

講師交通費

僅於校內辦理活動時可請領，請註明往返地點及交通工具

交通費

不得編列計程車費用

□是，代墊人：　　　　　　

□否，廠商：　　　　　　　

統編：　　　　　　　　　　

保險費

僅補助學生

□是，代墊人：　　　　　　

□否，廠商：　　　　　　　

統編：　　　　　　　　　　

小計

元

授課教師簽章

單位主管簽章

八、核定補助（由教務處填寫）

項目

單價

數量

總價

購案編號

餐費

材料費

講師鐘點費

補充保費

講師交通費

交通費

保險費

總計

元

教務處