國立高雄大學服務學習課程申請表

單位填列:附錄1-1

國立高雄大學「服務學習培養」課程

教學/行政單位/社團申請表

申請單位
服務對象		名稱			聯絡人

					電話
					e-mail
學分數/時數			0學分/ 18小時	課程類別		■必修□選修
開課學期			第一學期第二學期	修課人數（班級規模）		約人
單位主管			（簽章）	系所/職稱
				聯絡電話
				e-mail
聯絡人				系級(單位)
				聯絡電話
				e-mail
服務目標
服務內容			文書檔案整理協助會議事項環境清潔整理公文傳送交換 □其他：（請敘明）
服務方式			如：受服務對象、服務工作項目、合作方式、注意事項、執行次數等
課程進度	第一週		課程說明：請各服務單位提醒學生之事項- 本課程務必至少服務18小時。務必繳交<期中反思紀錄表>、<期末反思暨學習分享報告>至服務單位。（電子檔可至通識中心網站下載）需完成上開兩項，始可獲得及格分數。請另於期末考週，繳交<期末學生個人反思日誌>至通識教育中心。各單位之服務事項與要求標準、安全事宜、、、等等










學習評量方式			出席：％，服務態度與技巧：％，報告繳交：％
特殊要求			1.選課人數上限：人 2.選課對象限制（例如限制學生系別）： 3.其他：
審核意見			□學務處生活輔導組 □學務處課外活動組
			修課人數上限:
			□通過服務學習開課申請□不通過服務學習開課申請

1、每一申請單位請填寫一張申請表。

2、請於每年12月第2週、5月第2週繳至學務處生活輔導組彙整。

單位填列:附錄1-2

國立高雄大學學年度第學期「服務學習培養」

課程紀錄表

姓名：＿＿學號：＿系級：行動電話：

壹、服務時數紀錄：

序號	日期	簽到時間	簽退時間	服務事項	時數	認證人簽章
1
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1. 總服務時數： 2. 已繳交：□期中反思紀錄表□期末反思暨學習分享報告至服務單位 3. 綜合評語：整體評分：( )分備註：未服務達18小時，且未繳交上開2份資料者，視同未通過。

服務單位：_____________________（簽章）評量日期：__________________

貳、綜合評語項目

說明：本表為評量學生整體服務學習表現之參考，請評估後於壹3.綜合評語項次填寫。例如：態度積極主動良最足以描述學生整體之表現，則填寫3.綜合評語: 4B。可單選或多選。