服務學習課程免修申請表
收件日期：____年____月____日
（服務學習辦公室填寫）
開課類型：專業融入類型
預計開課時間：學年度學期
基本資料：（開課單位：）
課程 編號 | 科目名稱 | 必 ／ 選 修 | 學 分 數 | 全 ／ 半 年 | 授課型態 | 同意提供學生初選 | 所屬學制 1大學 2碩士 3碩專 4博士 5碩博 9產專 Z師培 | 大學部課程同意開放 「外系生選修列入通識選修學分」 請打 | 授課 教師 | 課程 領域 (可複選) | |||
中 文 | 英 文 | 講 授 | 實 驗/習 | 其 他 | |||||||||
註：1、新開課程即【歷年未曾開過或課名稍作調整】或【曾經開過但學分數或全／半年有異動】之課程，皆須新增課號（課號請勿重覆編寫）。
2、以上欄位填寫方式與與注意事項同課務組「新開課程申請報告表」。
課程目標（說明：1、包含本課程學生學習目標、學習願景等設計理念，其公民素養提升、公民責任實踐與「服務學習特質」或「社會參與內涵」之關聯性。2、服務學習特質：合作、互惠、多元並以學習為基礎，透過服務的經驗來達成學習目標。社會參與內涵：積極了解所接觸的社區或團體、促進良好社會網絡與人際互動、涉入並參與推動共同關心的事務）。
授課內容整體規劃（說明：服務學習四階段之課程規劃內容）
準備（專業技能或觀念強化之課程安排）
服務（社會實踐方案或服務計畫之安排）
反思（引導學生反思並紀錄各項準備過程或服務過程之課程活動）
慶賀（分享、感恩回饋、評量結果或成果發表之安排）
其他符合社會參與內涵之課程規劃
日程規劃與具體能力培養之關聯性
說明：「具體能力培養」請從下列15項軟實力指標選擇符合之項目填入：A問題解決、B批判反思、C創意思考、D終身學習、E表達溝通、F團隊合作、G規劃管理、H評估考核、I科技應用、J責任紀律、K人文關懷、L多元視野、M綠色永續、N美感品味)。
週次 | 內容 | 社會參與內涵/服務學習階段(準備、服務、反思、慶賀) | 具體能力指標與時數 |
(我是範例) 第一週 | 課程說明與服務學習概述 | 服務學習準備 | L x 1小時 |
(我是範例) 第二週 | 資訊與社會服務合作學校初訪 | 服務學習準備 | E x 1小時 G x 1小時 |
(我是範例) 第三週 | 資訊與社會服務合作交流會議 | 服務學習準備 | E x 1小時 G x 1小時 |
學生成績與學習成效評估
（一）服務面：個人反思歷程檔案，%，說明：
小組反思歷程檔案，%，說明：
合作機構（或社會參與團體）督導、師長滿意度或意見回饋，%，
說明：
被服務對象（或社會參與團體）滿意度或意見回饋，%，
說明：
服務階段（或參與駐點）出席情形，%，
說明：
（其他自定項目），%，說明：
（二）學習面：專業技能與觀念之強化成效，%，說明：
學習階段或團體反思出席情形，%，說明：
問題解決與團隊溝通情形，%，說明：
（其他自定項目），%，說明：
（三）其他（請說明）
第