服務學習課程免修申請表
收件日期：____年____月____日
（服務學習辦公室填寫）
開課類型：社會參與類型
預計開課時間：學年度學期
基本資料：（開課單位：）
課程 編號 | 科目名稱 | 必 ／ 選 修 | 學 分 數 | 全 ／ 半 年 | 授課型態 | 同意提供學生初選 | 所屬學制 1大學 2碩士 3碩專 4博士 5碩博 9產專 Z師培 | 大學部課程同意開放 「外系生選修列入通識選修學分」 請打 | 授課 教師 | 課程 領域 (可複選) | ||||||||
中 文 | 英 文 | 講 授 | 實 驗/習 | 其 他 | ||||||||||||||
註：1、新開課程即【歷年未曾開過或課名稍作調整】或【曾經開過但學分數或全／半年有異動】之課程，皆須新增課號（課號請勿重覆編寫）。
2、以上欄位填寫方式與與注意事項同課務組「新開課程申請報告表」。
課程目標（說明：1、包含本課程學生學習目標、學習願景等設計理念，其公民素養提升、公民責任實踐與「社會參與內涵」之關聯性。2、社會參與內涵：積極了解所接觸的社區或團體、促進良好社會網絡與人際互動、涉入並參與推動共同關心的事務）。
授課內容整體規劃（說明：社會參與課程重要元素之規劃內容）
發掘議題：議題的尋找與先備知識的傳授。
形成團隊：團隊的組織與經營。
在地觀察：觀察地點與對象。
提出方案：引導學生提出社會實踐的方案。
方案實踐：協助學生進行實踐方案的執行。
成果與反思：分享、回饋與成果發表。
日程規劃與具體能力培養之關聯性
說明1：「具體能力培養」請從下列15項軟實力指標選擇符合之項目填入：A問題解決、B批判反思、
C創意思考、D終身學習、E表達溝通、F團隊合作、G規劃管理、H評估考核、I科技應用、J
責任紀律、K人文關懷、L多元視野、M綠色永續、N美感品味。
說明2：社會參與課程之重要元素包括：發掘議題、形成團隊、在地觀察、提出方案、方案實踐、成果
與反思。
週次 | 內容 | 社會參與重要元素 | 具體能力指標與時數 |
(我是範例) 第一週 | 課程說明與社會參與概述 | L x 1小時 | |
(我是範例) 第二週 | 社區初訪與議題蒐集 | 發崛議題 | E x 1小時 K x 1小時 |
(我是範例) 第三週 | 議題統整與形成團隊 | 發崛議題、形成團隊 | K x 1小時 F x 1小時 |
學生成績與學習成效評估
（一）參與面：個人歷程檔案，%，說明：
小組歷程檔案，%，說明：
社會參與之社區督導、師長滿意度或意見回饋，%，
說明：
社會參與後社區滿意度或意見回饋，%，
說明：
參與駐點出席情形，%，說明：
（其他自定項目），%，說明：
（二）學習面：專業技能與社會參與觀念之強化成效，%，
說明：___________________________
學習階段或團體反思出席情形，%，說明：
問題解決與團隊溝通情形，%，說明：
（其他自定項目），%，說明：
（三）其他（請說明）
第