國立高雄大學服務學習課程申請表

申請單位

服務對象

名稱

聯絡人

電話

e-mail

學分數/時數

0學分/ 18小時

課程類別

■必修□選修

開課學期

• 第一學期

• 第二學期

修課人數

（班級規模）

約人

單位主管

（簽章）

系所/職稱

聯絡電話

e-mail

聯絡人

系級(單位)

聯絡電話

e-mail

服務目標

服務內容

• 文書檔案整理

• 協助會議事項

• 環境清潔整理

• 公文傳送交換

□其他：（請敘明）

服務方式

如：受服務對象、服務工作項目、合作方式、注意事項、執行次數等

課程進度

第一週

課程說明：請各服務單位提醒學生之事項-

1. 本課程務必至少服務18小時。

2. 務必繳交<期中反思紀錄表>、<期末反思暨學習分享報告>至服務單位。（電子檔可至通識中心網站下載）

3. 需完成上開兩項，始可獲得及格分數。

4. 請另於期末考週，繳交<期末學生個人反思日誌>至通識教育中心。

5. 各單位之服務事項與要求標準、安全事宜、、、等等

學習評量方式

出席：％，服務態度與技巧：％，報告繳交：％

特殊要求

1.選課人數上限：人

2.選課對象限制（例如限制學生系別）：

3.其他：

社團服務學習執行小組

□社團通過課程申請 □社團不通過課程申請

審核意見

學務處生活輔導組

修課人數上限:

□通過服務學習開課申請□不通過服務學習開課申請