國立中央大學
學年度 學生服務學習績優獎學金申請表【個人】
申請日期： 年 月 日
姓名 | 系級 | 系 年級 | |||
學號 | 手機 | ||||
電子郵件 | |||||
申請資格 (請擇一勾選) | □ 第一類：前一學業平均成績達60分（含）以上，且學生學習護照「服務學習類」時數，累計時數已達 100 小時（含）以上，並有具體表現與成果者。 □ 第二類：歷年學業平均成績達60分（含）以上，且學生學習護照「服務學習類」時數累計時數未達 100 小時，並有具體表現與成果者。需另備「服務學習相關課程授課教師或服務單位推薦信」。 | ||||
參與服務期間 | 自 年 月迄今，累積服務共計年月。 | ||||
參與服務動機 （限300字以內） | |||||
檢附資料清單 （已檢附者請勾選） | □ 1.報名資格證明文件（成績單、學生學習護照「服務學習時數類」證明）。 □ 2.修課期間服務學習導師推薦信。(※申請資格為「第一類」者免附。) □ 3.其他有利申請之相關證明文件。 | ||||
1、備齊申請表（簽名部分請掃描）及所需文件之電子檔，於規定時間內Mail至angelic23@ncu.edu.tw； 主旨請註明：「申請服務學習績優獎學金_○○○」，並於規定時間內寄件（以收到電子郵件時間為主）， 始可完成申請程序；若資料不全者，則不予以列入審查，恕不另行通知。 2、提供具體特殊事蹟與貢獻，服務事蹟需自中央大學就讀期間為主，並檢附證明文件。 3、其他附件資料檔案（例如成績單或其他證明文件），請以PDF格式之檔案呈現，且不含密碼保全；檔 案名稱例如：「○○○_成績單」、「○○○_基礎訓練證明」等。 4、本奬學金之申請資料，如有不實或虛偽之情事，經查證屬實者，喪失甄選資格；已領獎學金者，需繳 還其已具領之獎學金。 5、填寫本申請表時，視同您已同意本校蒐集、處理、利用您的個人資料；本表蒐集之個人資料，僅限於 特定目的使用，非經當事人同意，絕不轉做其他用途，並遵循本校資料保存與安全控管規定辦理。 6、有任何問題，歡迎來信/電詢問（angelic23@ncu.edu.tw/TEL：03-4227151*57236）。 7、若同學順利錄取此獎學金，是否同意本申請資料用於服學公益年刊之編撰使用，□是 □否 申請人簽名： | |||||
審核結果 (由承辦單位填寫) | □ 錄取 □ 不錄取 | 評審分數 (由承辦單位填寫) | |||
壹、服務學習歷程說明
註一：請依日期「先後」填寫，12 號字體大小，若無參與該項學習歷程則免填。表格數可自行增加或刪減。
註二：「服務學習研習課程」意旨參與服務學習相關訓練之課程，並領有研習證書或研習時數。若為基礎訓練、
特殊訓練、成長訓練及領導訓練其中一項者，則加重計分。
【服務學習表揚獎勵】
項次 | 日期(年/月/日) | 內容 |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 |
【服務學習經歷】
項次 | 日期(年/月/日) | 內容 |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 |
【服務學習研習課程】
項次 | 日期(年/月/日) | 內容 |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 |
貳、服務學習績優表現說明
註一：活動經歷撰寫部分區分為「社會公益服務事項」、「學校與社團服務工作或參與學生事項」及「國際志工
服務事項」，請依據活動性質詳細填寫，若無參與該項活動則免填。表格數可自行增加或刪減。
註二：已獲得國際服務學習獎學金者，不得以同一事由申請本獎學金。
註三：我們注重的是您參與活動的深度，不希望同學只是蜻蜓點水式地經營服務活動！請您挑選最具代表性的
活動撰寫（最多四個），若超過四個活動，將以「前四個」活動評分！
註四：獲得本獎學金者，不得以同一事由申請服務學習績優獎學金。
【社會公益服務事項】 □ 有 □ 無
活動名稱 | 活動起訖時間 | ||
擔任職務 | 活動聯絡人及 備詢電話 | ||
參與工作與反思 | |||
【學校與社團服務、學生活動事項】 □ 有 □ 無
活動名稱 | 活動起訖時間 | ||
擔任職務 | 活動聯絡人及 備詢電話 | ||
參與工作與反思 | |||
【國際志工服務事項】 □ 有 □ 無
活動名稱 | 活動起訖時間 | ||
擔任職務 | 活動聯絡人及 備詢電話 | ||
參與工作與反思 | |||
叁、最具意義之相片→（1000字以上，12 號字體大小，間距18）
註一：請選擇一張個人參加服務學習活動最具意義之相片，並由自身傳承的經驗撰寫，以彰顯服務學習精神；可朝相片背景、
活動所獲得之成長及反思等方向來撰寫。
註二：照片以彩色印刷為原則，並請注意照片解析度，以確保其最佳之呈現。
活動時間：活動名稱：
活動地點：
說 111.9.5製表