國立體育大學師資生服務學習實施計畫書
※本計畫書未經師培中心核准，不得先行實施。
※計晝書送審後第五日取回審查結果。
組別名： //(自編，可不填)
組長： //每組以4人為限
聯絡電話：
組員：
一、依據：本計畫係依據本校「師資生服務學習實施要點」第三點第一項第四款規定辦理。
二、服務學習機構：檢附同意書如附件。
(一)機構（單位）名稱：
(二)管理單位：
(三)管理人：
主管：
(四)地址：
(五)聯絡電話：(03)2254516
三、計畫源由:(不得少於100字)
四、計畫目標:(不得少於2項)
五、預期效益:
六、服務學習內容:（請儘量詳實說明）
(一)名稱：
(二)內容(達成目標的方法)：
(三)實施地點：社區籃球場。
(四)服務內容時數分配：總計36小時
七、本計畫為零學分，計畫結束應應纂寫「國立體育大學師資生服務學習實施成果報告書」。
本計畫已獲服務學習機構同意（同意書如附件），敬陳師資培育中心撥冗審核。
此致本校師資培育中心
計畫書審查結果
一、導師初審意見：
二、審查意見：
（一）
（二）
（三）
三、審查結果：
□通過
□不通過
□修正後再陳
□修正後通過
審查單位：
國立體育大學師資生服務學習實施計畫
同意書
經審閱所附國立體育大學師資生服務學習實施計畫書，茲同意國立體育大學師資生 等 人，在本社區(院、校、單位)實施服務學習計畫，計畫內容如附件「國立體育大學師資生服務學習實施計畫書」。
服務學習機構：
（一）機構（單位）名稱：
（二）管理單位：
＜用印＞
（三）管理人： 蓋印：
主 管： 蓋印：
（四）地址：
（五）電話：
中華民國111年3月1日
國立體育大學師資生服務學習實施成果報告書
※核定之計畫書原件務必檢附放在後面。
※計畫書未經核准不得實施，成果報告必須依審核意見修正，未經修正之報告書，將退回重寫。
國立體育大學師培育中心服務學習活動
成果報告資料
組別名：
組長：
組員：
中華民國_______年_______月_______日
目 錄
國立體育大學師資培育中心服務學習成果報告書總表… | 1 |
國立體育大學師資培育中心服務學習計畫教案 (每人每節1張)……………………………………………… | 2 |
國立體育大學師資培育中心服務學習反思記錄表 (每人每次1張)……………………………………………… | 3 |
國立體育大學師資培育中心服務學習反思照片………… | 4 |
服務學習計畫活動簽到表（每次１張）………………… | 5 |
服務學習心得及建議（不得少於600字） ……………… | 6 |
國立體育大學師資培育中心服務學習會議記錄 (準備及檢討會議紀錄至少4次)…………………………… | 7 |
服務學習會議痕跡紀實…………………………………… | 8 |
服務學習證明……………………………………………… | 9 |
提 醒
1.活動結束後2週內繳交成果報告書。
2.成果報告書1份即可(需包含每位的資料在內)。
3.心得建議不得少於600字。
4.需依目錄內容排序
5.如在線上辦理會議，請截圖檢附。
範例
國立體育大學師資培育中心服務學習成果報告書總表
國立體育大學師資培育中心服務學習計畫教案
1.張O美
2.李O白
3.徐O青
4.陳O圓
國立體育大學師資培育中心服務學習反思記錄表
1.張O美
2.李O白
3.徐O青
4.陳O圓
國立體育大學師資培育中心服務學習成果報告書總表
計畫名稱 | ||||||
計畫時間 | //~ // | 實際參與人數 | 人 | |||
活動地點 | 實際服務時數 | 小時 | ||||
服務類型 | □社區服務□專業服務 | |||||
服務性質 | □社會福利□課業輔導□文化發展□環境美化□文書行政□其他： | |||||
組長及組員姓名 | ||||||
合作機構/單位說明 | 1.機構/單位名稱： 2. 機構/單位屬性：公家機關 各級學校 醫療機構 社福機構 社區組織宗教團體 營利組織 其他： 3.機構/單位地址： 4.機構/單位聯絡人姓名：電話： | |||||
服務學習過程紀要 | 1.準備：了解機構需求，結合課程內容，確認服務項目。與機構督導共同擬定服務內容，蒐集資料及服務學習活動前訓練等。 | |||||
2.服務：從事服務實作，大致分成可直接接觸人的直接服務及從事募款、做計畫等間接服務。 | ||||||
3.反思：服務學習活動經驗分享與討論，由授課教師、或機構督導帶領，引導學生思考服務學習活動的心得，並將所獲得的經驗與實際生活、或學習作連結。 | ||||||
活動成效 | 透過本計畫，學習者與被服務者獲得了什麼影響或得到什麼效益? 學習者被服務者: | |||||
備註 | 1.成果報告書應包含: □A.服務學習提案計畫書審核通過之正本 □B.服務學習同意書 □C.服務學習計畫教案 □D.反思紀錄表(含照片) □E.心得及建議 □F.會議紀錄(含照片) □G.服務學習證明 2.活動完成後二週內送繳完整報告書。 | |||||
導師簽章 | 中心承辦人 | 組長 | 主任批示 | |||
國立體育大學師資培育中心服務學習計畫
教案(每人每節1張)
單元名稱 | 授課教師 | |||
日期 | 時間 | |||
使用教具 | ||||
單元活動設計理念 | ||||
教學目標 | ||||
教學活動 | ||||
一、引起動機： 二、發展活動： | ||||
國立體育大學師資培育中心服務學習反思記錄表（每人每節1張） | |||
姓名 | |||
機構/單位名稱 | 服務類型 | □社區服務 □專業服務 □其他＿＿＿＿＿＿＿ | |
服務時間 | 自民國年月日時起至民國年月日時止每週小時，共計小時 | 機構/單位屬性 | □公家機關□各級學校 □醫療機構□社福機構 □社區組織□宗教團體 □營利組織□其他： |
討論主題與內容 | |||
這個活動的重點與過程有什麼？ 這個活動讓我學習到什麼？對個人、社團或被服務對象有何幫助？ 本表如不敷使用請自行加頁 | |||
反思成果照片 | |
照片一 | 照片二 |
照片說明： | 照片說明： |
照片三 | 照片四 |
照片說明： | 照片說明： |
照片六 | |
照片說明： | 照片說明： |
照片七 | 照片八 |
照片說明： | 照片說明： |
服務學習計畫活動簽到表（每次１張）
活動名稱：
活動地點：
活動日期：年月日（星期）點分~ 點分
參加人數：
參與人員簽到表
序號
姓名
服務時數
簽到
校方人員簽章
1
2
3
4
國立體育大學師資培育中心服務學習心得及建議
服務結束後，實際的效益為何？
與目標是否一致？
您得到了什麼？
對您產生什麼影響？
對將來有何助益？
什麼是令您難忘的？
對您自已有何建議？
對服務對象有何建議？
國立體育大學師資培育中心服務學習會議記錄
第次
會議時間
年月日星期
〇上午或下午 ：～ ：
會議地點
紀錄
出席人員
討論事項
國立體育大學師資培育中心服務學習會議痕跡紀實 第次 | |
服務學習證明
茲證明國立體育大學師資培育中心師資生
支援，服務共計小時，
服務認真，表現傑出，特此證明。
蓋機構/單位章
中華民國 年月 日
範例如下:
