導師個別輔導表：學業不及格學生輔導通知

請導師協助輔導項目：

該生110學年度第1學期學業成績不及格達二分之一，請導師加強個別輔導。若有必要請通知家長。

下列資料請惠予填寫，並請導師於111年4月29日前以密件方式送回系辦公室。由各系彙整後，再送回心理健康與諮商輔導組。謝謝！

學號：«學號»姓名：«學生姓名»

□ 本地生

系別：«系別»

□ 僑陸生

年級：«年級»班：物理組«班»

□ 外籍生

晤談時間：　　　　月　　　　日

地　　點：　　　　　　　　　　

已通知家長：

□ 是

□ 否

請老師勾選可能造成學生學習狀況不佳的原因（可複選）：

一、學習適應因素：

□ 學習態度：學生學習目標不明確或低落，缺乏主動學習的意願。

□ 學習動機：學生在課業上缺乏成就動機，不願意對所學的課程用心或負責。

（前兩項可能反映出就讀科系與其興趣不符，或是學生對於生涯方向尚不明確，亦有可能是該生在面臨學習挫折，傾向以逃避的方式因應。）

□ 時間管理：時間運用不當，沒有具體、明確的目標來協助他對時間有效的管理。（例如：作息不正常、參加過多的社團、打工時間過多、上網或玩電腦遊戲時間過長。）

□ 解決學習困難策略：即使在學習上遭遇困難，也不會積極尋求解決之道。

二、學習技巧因素：

□ 訊息處理：在組織、整理學習內容，以及將學習內容意義化上的能力較差。

□ 選擇要點：不知道如何找出科目學習的重點。

□ 學習輔助策略：缺少善用標題、標記、摘要或圖表來學習的輔助策略。

□ 自我測驗：缺少自我測驗及複習重要材料的方法，如結構式複習或問問題。

□ 考試策略：不會準備考試，考試計畫缺乏方法，無法根據不同科目或考試方法來調整讀書方法。

三、心理社會因素：

□ 焦慮：對學習有負向的認知與不合理的想法，在學業上的表現相當緊張、焦慮及害怕。（例如：過度要求完美、害怕失敗。）

□ 專心：易受到思想、感覺或情緒的干擾而不能專心。（可進一步澄清是否有有外在壓力，如感情、家庭、人際困擾，或是有情緒困擾、或其他精神問題）

□ 壓力：各種壓力源皆可能消耗學生專注於學習的動力，壓縮學習的時間與資源。

可能的壓力源：

□ 1.學習能力不足

□ 7.居住環境不佳生活作息受干擾

□ 2.興趣不符

□ 8.參與社團活動過多或不當

□ 3.打工或工讀時間太長或不當

參與社團名稱：

□ 4.沈迷電腦

□ 其他（請簡述）：

□ 5.情緒困擾

□ 6.感情困擾

導師輔導概要紀錄：

是否需要心理師協助？

□是（勾選此項者，徵求學生同意後請學生填寫以下聯絡資料）

□否

我同意心理師與我聯繫：（學生簽名）

手機：

E-mail：

＊若需心理師協助，請導師儘速告知心理健康與諮商輔導組或儘快送交本表，以利心理師聯繫學生。（心理健康與諮商輔導組聯絡電話：50320 心理師連絡電話：50330~50326）

其他建議事項：

導　師簽章：月日

系主任簽章：月日