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財團法人大學入學考試中心基金會
113學年度各項考試（英聽、學測、分科測驗）
身心障礙及重大傷病考生應考服務申請要點暨樣例說明
一、服務對象
(一) 領有有效身心障礙證明者。
(二)經各級主管機關特殊教育學生鑑定及就學輔導會鑑定為身心障礙學生者。
(三)因重大傷病嚴重影響應試者。
二、服務項目
符合服務對象之考生得視其需要，由下列服務項目中，申請一或多種項目，如有其他特殊需求
者，請於「應考服務需求表」之備註欄敘明：
項目
說明
一
般
項
目
優先進入試場 各節考試預備鈴響前 5分鐘進入試場。
安排特殊座位 安排至低樓層或有電梯服務之試場，或便於應試之座位等。
安排特殊試場 安排至人數較少之特殊試場。
其他應試協助措施
因障礙特性或治療需要，經醫師診斷須於應試過程中飲水、服用
藥物、使用吸入型藥物、針劑、靜脈注射等。考生申請此項目，
將一律安排於人數較少之特殊試場應試。
輔
具
項
目
攜帶使用特定輔具
如：拐杖、輪椅、助行器、白手杖、特殊桌椅、放大鏡、擴視機、
盲用算盤、助聽器或助聽器搭配調頻輔具、電子耳或電子耳搭配調
頻輔具、幫浦、氧氣瓶等。
特
殊
項
目
延長考試時間
1.英聽：以不超過各題原作答時間之 1.5 倍為原則。
2.學測：各科（節）以 30 分鐘為原則。
3.分科測驗：各科以 50 分鐘為原則。
使用特殊試題
試題種類包括放大為 A3 紙本試題、點字試題、盲用電子試題、
語音播放試題、電子試題 Word 格式搭配螢幕報讀軟體（NVDA
）
等。
使用特殊作答方式
1.英聽：使用 A4 版面代用答題卷或空白答題卷、或使用點字機、
（盲用）電腦、錄音等。
2.學測、分科測驗：使用 A4 或A3 版面特殊答題卷、或使用點字機、
（盲用）電腦、錄音等。
※節錄自本會 113學年度考試簡章「捌、身心障礙及重大傷病考生應考服務」
應考服務項目
一般項目、輔具項目
(不涉及延長考試時間、使
用特殊試題或特殊作答方
式)
特殊項目
(涉及延長考試時間、使用
特殊試題或特殊作答方式)
至「報名系統」之「特殊
應考服務需求欄」填寫所
須之必要協助或安排
集體報名：
繳交特殊應考服務需求考生清冊及個資
蒐集同意書(證明文件逕由集體報名單
位留存備查)
個別報名：
繳交相關證明文件及個資蒐集同意書
至「身心障礙及重大傷病考生應考
服務網」系統填寫「特殊項目申請
三項表件(應考服務需求表、在校
學習紀錄表、診斷證明書)」並列
印繳交。
學測
至「報名系統」之「特殊
應考服務需求欄」填寫
「特殊項目」
分科測驗
可申請沿用學測審查結果於分科測
驗之對應考科；惟考科無法對應、
變更或新增需求、學測未申請或未
報考時，請至「身心障礙及重大傷
病考生應考服務網」系統填寫表件
並列印繳交。
身心障礙及重大傷病考生應考服務申請流程簡化圖
英聽
(須於第一次考
試時提出)
【小提醒】各項考試應考服務申請日期及證明文件規範務請詳該學年度考試簡章。
（續下頁）
財團法人大學入學考試中心基金會
113 學年度高中英語聽力測驗
身心障礙及重大傷病考生應考服務特殊項目申請
應考服務需求表
※請於
112
年
09
月
07
日
(
四
)
至
112
年
09
月
14
日
(
四
)
於系統填寫並列印
繳交，以憑辦理，填寫時如有疑義，請向本會大學入學考試中心洽詢，
電話
02-23661416
轉
608
。
※英聽之特殊項目應考服務兩次考試採一次申請與審查作業，欲申請者，無
論報名第一次或第二次考試，均須於受理日期內提出申請。
考生基本資料
考生姓名 性別 □ 男
□ 女 身分證號
畢業學校
□應屆 □非應屆
學校名稱：
學校代碼：
聯絡人及
聯絡電話
姓名： 關係：
電話：（ ）
行動電話：
考試地區
※各考試地區特殊試場
（應比照一般考生任選一考試地區應試，且須與報名系統所填之考試地區相同。）
代碼： ，地區： 【必填，詳見簡章，柒、考試地區及試場分配】
※特定考試地區特殊試場
（提供經審查通過使用點字試題、盲用電子試題、電子試題Word 格式搭配螢幕報讀軟體（NVDA）、
語音播放試題【點字版】或語音播放試題【圖文版】、盲用電腦作答、點字機作答之考生，與須特殊
輔助事項係各考試地區特殊試場無法提供服務之考生應試。考生以下列考試地區擇一應試為原
則，如有超出特定考試地區原則之需求，請於申請期間內致電本會大考中心（電話 02-23661416
轉608）洽詢。）
□110 臺北地區 □410 臺中地區 □610 臺南地區 □710 高雄地區 □840 花蓮地區
身心障礙證明正面影本黏貼處
（超出格線部分請沿外框往內摺齊）
※無身心障礙證明者，此欄可空白※
※如有附鑑輔會證明，請另增附，勿於此欄黏貼※
身心障礙證明反面影本黏貼處
（超出格線部分請沿外框往內摺齊）
※無身心障礙證明者，此欄可空白※
※如有附鑑輔會證明，請另增附，勿於此欄黏貼※
申請應考服務項目（必填，有其他特殊需求須詳述於備註欄）
1.入場時間 □正常入場時間
□優先進入試場（各節考試預備鈴響前 5分鐘進入試場）
2.考試時間
如有超出簡章所訂各題原作答
時間之1.5倍為原則之需求，請
於本表之備註欄敘明外，集體
報名考生須另檢附各校之公文
（函）與在校考試時間需求證
明文件，其中公文（函）應具各
校特殊教育推行委員會之審查
證明；個別報名考生則須另檢
附有關書寫、劃記及精細動作
等相關醫學評估報告。本會依
據審查小組審定結果提供服
務。
□正常應考時間
□延長各題作答時間（以不超過各題原作答時間之 1.5 倍為原則）
（大考中心填寫）
障別：□視障□肢障□他障□聽障
編號：
樣張
（續下頁）
財團法人大學入學考試中心基金會
113 學年度高中英語聽力測驗
身心障礙及重大傷病考生應考服務特殊項目申請
應考服務需求表
申請應考服務項目（必填，有其他特殊需求須詳述於備註欄）
3.試題種類
※如須使用二種（含）以上試題
或有其他特殊需求者，請於
本表之備註欄敘明，本會依
據審查小組審定結果提供。
※特殊試題注意事項（例如：
點字試題、盲用電子試題、
語音播放試題等），請至本
會大考中心網站
https://www.ceec.edu.tw
「下載專區」下載。
□使用一般 A4 試題本
□使用放大為 A3 紙本試題
□使用點字試題
□使用盲用電子試題（*.brl 格式）（使用語音功能：視窗導盲鼠系統)
□使用語音播放試題整合版（紙本試題錄音檔+語音試題）（附一般
A4
紙本
試題）
□使用電子試題 Word 格式搭配螢幕報讀軟體 NVDA（附一般 A4
紙本試題）
4.答題卷
※如有特殊需求須使用二種不
同作答方式或有其他特殊需
求者，請於本表之備註欄敘
明，本會依據審查小組審定
結果提供。
※特殊作答方式注意事項
（例如：電腦作答、點字
機
作答、錄音作答等），請
至本會大考中心網站
https://www.ceec.edu.tw
「下載專區」下載。
□使用一般答題卷
□使用 A4 版面代用答題卷
□使用 A4 版面空白答題卷（標示題號）
□使用 A4 版面空白答題卷（不標示題號）
□使用一般電腦作答（電腦設備考區提供）
□使用盲用電腦作答（電腦設備考區提供）
□使用點字機作答 （點字機須自備）
□使用錄音設備作答（錄音設備考區提供）
5.電腦作答輸入法
《如須選擇二種(含)，請
於備註欄說明》
□注音 □微軟（新）注音 □嘸蝦米 □倉頡 □微軟（新）倉頡
□大易 □行列 □速成 □其他(須經審查同意，始得使用)：
6.NVDA語音庫
《電腦環境為Win10，如需
其他系統版本請註記》
□不指定語音庫，依現有資源提供
□指定語音庫：___________
7.考生自備特定輔具
□無
□拐杖 □輪椅 □助行器 □白手杖 □特殊桌椅：
□放大鏡 □口袋型擴視機 □桌上型擴視機 □盲用算盤 □點字機
□助聽器 □助聽器搭配調頻輔具 □電子耳 □電子耳搭配調頻輔具
□幫浦 □氧氣瓶 □其他：
8.考區準備輔具
《以考區現有的資源與一般
性事務設備為原則》
□無 □無障礙廁所
□特殊桌子（長×寬×高： cm × cm × cm）
□特殊椅子（長×寬×高： cm × cm × cm）
備註欄
《未盡事項，請詳述》
□無
□會不自主動作，補充說明
□會不自主發出聲音，補充說明
□其他：
（大考中心填寫）
障別：□視障□肢障□他障□聽障
編號：
樣張
依據「個人資料保護法」（以下簡稱個資法）第 8條、第 9條相關規定，請考生及其法定代理人或監護人詳細
閱讀本會「測驗服務之個人資料蒐集、處理及利用告知事項」(請至本會大考中心網址：
https://www.ceec.edu.tw/關於中心/公開資訊/個人資料保護)。
考生及其法定代理人或監護人已詳閱告知事項，擬申請「身心障礙及重大傷病考生應考服務」，並依個資法
第6條第 1項但書第 6款進行書面同意。考生提供之健康紀錄及應考人紀錄（例如：診斷證明、在校學習紀
錄、個別化教育計畫、心理衡鑑報告等）僅供本會辦理應考服務之依據，不作為其他用途。非應屆個別報名
者，如無法由原就讀學校取得「在校學習紀錄表」，應依個資法相關規定，授權本會複製 111 學年度後最近
一次考試繳交之「在校學習紀錄表」電子檔替代。
考生親自簽名： （無法親自簽名者由其法定代理人或監護人代簽並註明原因）
法定代理人或監護人簽名：
(未成年人或限制行為能力人應由法定代理人或監護人行使同意權)
樣張
財團法人大學入學考試中心基金會
113 學年度高中英語聽力測驗
身心障礙及重大傷病考生應考服務特殊項目申請
應考服務需求表（樣例）
※請於
112
年
09
月
07
日
(
四
)
至
112
年
09
月
14
日
(
四
)
於系統填寫並
列印繳交，以憑辦理，填寫時如有疑義，請向本會大學入學考試中
心洽詢，電話
02-23661416
轉
608
。
※英聽之特殊項目應考服務兩次考試採一次申請與審查作業，欲申請者，
無論報名第一次或第二次考試，均須於受理日期內提出申請。
考生姓名 李○○ 性別 男 身分證號 A12XXXX789
畢業學校
應屆
979 範例高中 聯絡人及
聯絡電話
姓名：張○○
關係：師生
電話：02-23661416
行動電話：0912-345678
考試地區
110 臺北
身心障礙證明（手冊）正面影本黏貼處
（超出格線部分請沿外框往內摺齊）
※無身心障礙證明（手冊）者，此欄可空白※
※如有附鑑輔會證明，請另增附，勿於此欄黏貼※
身心障礙證明（手冊）反面影本黏貼處
（超出格線部分請沿外框往內摺齊）
※無身心障礙證明（手冊）者，此欄可空白※
※如有附鑑輔會證明，請另增附，勿於此欄黏貼※
申請應考服務項目 （必填，有其他特殊需求須詳述於備註欄）
1.入場時間
優先進入試場（各節考試預備鈴響前 5分鐘進入試場）
2.考試時間
如有超出簡章所訂各題原作答時間之1.5倍為原
則之需求，請於本表之備註欄敘明外，集體報
名考生須另檢附各校之公文（函）與在校考試
時間需求證明文件，其中公文（函）應具各校特
殊教育推行委員會之審查證明；個別報名考生
則須另檢附有關書寫、劃記及精細動作等相關
醫學評估報告。本會依據審查小組審定結果
提供服務。
延長各題作答時間（以不超過各題原作答時間之 1.5 倍為原則）
3.試題種類
※如須使用二種（含）以上試題或有其他特殊
需求者，請於本表之備註欄敘明，本會依據
審查小組審定結果提供。
※特殊試題注意事項（例如：點字試題、盲用
電子試題、語音播放試題等），請至本會大
考中心網站https://www.ceec.edu.tw「下
載專區」下載。
使用盲用電子試題（*.brl 格式）（使用語音功能：視窗導盲鼠系統)
（大考中心填寫）
障別：□視障□肢障□他障□聽障
編號：
涉及延長考試時間、使用特殊試題或特殊答題卷作答方式須於系統填寫本表
無身心障礙證明者免填此欄
正面 背面
請務必確認是否與報名系統所填之考試地區相同
財團法人大學入學考試中心基金會
113 學年度高中英語聽力測驗
身心障礙及重大傷病考生應考服務特殊項目申請
應考服務需求表（樣例）
申請應考服務項目 （必填，有其他特殊需求須詳述於備註欄）
4.答題卷
※如有特殊需求須使用二種不同作答方式或有
其他特殊需求者，請於本表之備註欄敘明，
本會依據審查小組審定結果提供。
※特殊作答方式注意事項（例如：電腦作
答、點字機作答、錄音作答等），請至本
會大考中心網站https://www.ceec.edu.tw
「下載專區」下載。
使用盲用電腦作答（電腦設備考區提供）
5.電腦作答輸入法
《如須選擇二種(含)，請於備註欄說明》 微軟（新）注音
6.NVDA語音庫
《電腦環境為Win10，如需其他系統版本請
註記》
不指定語音庫，依現有資源提供
7.考生自備特定輔具 無
8.考區準備輔具
《以考區現有的資源與一般性事務設備為原
則》
無
備註欄
《未盡事項，請詳述》 除視覺障礙外，因考試時容易緊張會發出聲音（如：唸
出試題內容），
擬請協助安排於單人試場
依據「個人資料保護法」（以下簡稱個資法）第 8條、第 9條相關規定，請考生及其法定代理人或監護人詳細
閱讀本會「測驗服務之個人資料蒐集、處理及利用告知事項」(請至本會大考中心網址：https://www.ceec.edu.tw/
關於中心/公開資訊/個人資料保護)。
考生及其法定代理人或監護人已詳閱告知事項，擬申請「身心障礙及重大傷病考生應考服務」，並依個資法
第6條第 1項但書第 6款進行書面同意。考生提供之健康紀錄及應考人紀錄（例如：診斷證明、在校學習紀
錄、個別化教育計畫、心理衡鑑報告等）僅供本會辦理應考服務之依據，不作為其他用途。非應屆個別報名
者，如無法由原就讀學校取得「在校學習紀錄表」，應依個資法相關規定，授權本會複製 111 學年度後最近
一次考試繳交之「在校學習紀錄表」電子檔替代。
考生親自簽名：
李○○
（無法親自簽名者由其法定代理人或監護人代簽並註明原因）
考生為全盲生，由法定代理人或監護人代簽
法定代理人或
監護人簽名： 張○○
(未成年人或限制行為能力人應由法定代理人或監護人行使同意權)
有其他特殊需求請於備註欄位說明，如本欄不敷填寫，可另紙詳述
請確認申請項目並親筆簽名後，
將本表限時掛號寄至本會大考中心
（大考中心填寫）
障別：□視障□肢障□他障□聽障
編號：
財團法人大學入學考試中心基金會
113 學年度學科能力測驗
身心障礙及重大傷病考生應考服務特殊項目申請
應考服務需求表
※請於 112年10 月31 日(二)至112年11 月14 日(二)於系統填寫並列印
繳交，以憑辦理，填寫時如有疑義，請向本會大學入學考試中心洽詢，
電話 02-23661416 轉608。
考生基本資料
考生姓名 性別 □ 男
□ 女 身分證號
畢業學校
□應屆 □非應屆
學校名稱：
學校代碼：
聯絡人及
聯絡電話
姓名： 關係：
電話：（ ）
行動電話：
考試地區
※
各考試地區特殊試場
（應比照一般考生任選一考試地區應試，且須與報名系統所填之考試地區相同。）
代碼： ，地區： 【必填，詳見簡章，柒、考試地區及試場分配】
※ 特定考試地區特殊試場
（提供經審查通過使用點字試題、盲用電子試題、電子試題 Word 格式搭配螢幕報讀軟體（NVDA）、
語音播放試題【點字版】或語音播放試題【圖文版】、盲用電腦作答、點字機作答之考生，與須特殊輔助
事項係各考試地區特殊試場無法提供服務之考生應試。考生以下列考試地區擇一應試為原則，如有
超出特定考試地區原則之需求，請於申請期間內致電本會大考中心（電話 02-23661416 轉608）洽
詢。）
□
110
臺北地區
□
410
臺中地區
□
610
臺南地區
□
710
高雄地區
□
840
花蓮地區
身心障礙證明正面影本黏貼處
（超出格線部分請沿外框往內摺齊）
※無身心障礙證明者，此欄可空白※
※如有附鑑輔會證明，請另增附，勿於此欄黏貼※
身心障礙證明反面影本黏貼處
（超出格線部分請沿外框往內摺齊）
※無身心障礙證明者，此欄可空白※
※如有附鑑輔會證明，請另增附，勿於此欄黏貼※
申請應考服務項目（必填，有其他特殊需求者須詳述於備註欄）
1.入場時間 □正常入場時間
□優先進入試場【各科（節）考試預備鈴響前 5分鐘進入試場】
2.考試時間
如有超出簡章所訂各科（節）以
30分鐘為原則之需求，請於本
表之備註欄敘明外，集體報名
考生須另檢附各校之公文（函）
與在校考試時間需求證明文
件，其中公文（函）應具各校特
殊教育推行委員會之審查證
明；個別報名考生則須另檢附
有關書寫、劃記及精細動作等
相關醫學評估報告。本會依據
審查小組審定結果提供服務。
□正常應考時間
□延長考試時間【各科（節）以 30 分鐘為原則】
（續下頁）
（大考中心填寫）
障別：□視障□肢障□他障□聽障
編號：
樣張
財團法人大學入學考試中心基金會
113 學年度學科能力測驗
身心障礙及重大傷病考生應考服務特殊項目申請
應考服務需求表
申請應考服務項目（必填，有其他特殊需求者須詳述於備註欄）
3.試題種類
※如須使用二種（含）以上試題
或有其他特殊需求者，請於
本表之備註欄敘明，本會依
據審查小組審定結果提供。
※特殊試題注意事項（例如：
點字試題、盲用電子試題、
語音播放試題等），請至本
會大考中心網站
https://www.ceec.edu.tw
「下載專區」下載。
□未選考科目
□數
A
□自然□英文□國綜/國寫□數
B
□社會
□使用一般
A4
紙本試題
□數
A
□自然□英文□國綜/國寫□數
B
□社會
□使用放大為
A3
紙本試題
□數 A□自然□英文□國綜/國寫□數 B□社會
□使用點字試題
□數 A□自然□英文□國綜/國寫□數 B□社會
□使用盲用電子試題（
*.brl
格式）（使用語音功能：視窗導盲鼠系統)
□數 A□自然□英文□國綜/國寫□數 B□社會
□使用語音播放試題【文字版】（附一般
A4
紙本試題）
□數 A□自然□英文□國綜/國寫□數 B□社會
□使用語音播放試題【點字版】（附點字圖冊，語音不含圖的說明）
□數 A□自然□英文□國綜/國寫□數 B□社會
□使用語音播放試題【圖文版】（不附點字圖冊，語音有含圖的說明）
□數
A
□自然□英文□國綜/國寫□數
B
□社會
□使用電子試題
Word
格式搭配螢幕報讀軟體
NVDA
（附一般
A4
紙本試題）
□數
A
□自然□英文□國綜/國寫□數
B
□社會
4.答題卷
註:國寫題型全為非選擇題
※如有特殊需求須使用二種不
同作答方式或有其他特殊需
求者，請於本表之備註欄敘
明，本會依據審查小組審定
結果提供。
※特殊作答方式注意事項
（例如：電腦作答、點字
機作答、錄音作答等），請
至本會大考中心網站
https://www.ceec.edu.tw
「下載專區」下載。
□未選考科目
□數
A
□自然□英文□國綜/國寫□數
B
□社會
□使用一般答題卷
□數
A
□自然□英文□國綜□國寫□數
B
□社會
□使用
A4
版面特殊答題卷（選項劃記）
□數 A□自然□英文□國綜□數 B□社會
□使用 A3 版面特殊答題卷（選項劃記）
□數 A□自然□英文□國綜□數 B□社會
□使用
A4
版面特殊答題卷（選項自填）
□數 A□自然□英文□國綜□數 B□社會
□使用
A3
版面特殊答題卷（選項自填）
□數 A□自然□英文□國綜□數 B□社會
□使用一般電腦作答（電腦設備考區提供）
□數
A
□自然□英文□國綜□國寫□數
B
□社會
□使用盲用電腦作答（電腦設備考區提供）
□數
A
□自然□英文□國綜□國寫□數
B
□社會
□使用點字機作答 （點字機須自備）
□數
A
□自然□英文□國綜□國寫□數
B
□社會
□使用錄音設備作答（錄音設備考區提供）
□數 A□自然□英文□國綜□國寫□數 B□社會
（續下頁）
（大考中心填寫）
障別：□視障□肢障□他障□聽障
編號：
樣張
財團法人大學入學考試中心基金會
113 學年度學科能力測驗
身心障礙及重大傷病考生應考服務特殊項目申請
應考服務需求表
申請應考服務項目（必填，有其他特殊需求者須詳述於備註欄）
5.電腦作答輸入法
《如須選擇二種(含)，請於備
註欄說明》
□注音 □微軟（新）注音 □嘸蝦米 □倉頡 □微軟（新）倉頡
□大易 □行列 □速成 □其他(須經審查同意，始得使用)：
6.NVDA語音庫
《電腦環境為Win10，如需其
他系統版本請註記》
□不指定語音庫，依現有資源提供
□指定語音庫：___________
7.考生自備特定輔具
□無
□拐杖 □輪椅 □助行器 □白手杖 □特殊桌椅：
□放大鏡 □口袋型擴視機 □桌上型擴視機 □盲用算盤 □點字機
□助聽器 □助聽器搭配調頻輔具 □電子耳 □電子耳搭配調頻輔具
□幫浦 □氧氣瓶 □其他：
8.考區準備輔具
《以考區現有的資源與一般性事
務設備為原則》
□無 □無障礙廁所
□特殊桌子（長×寬×高： cm × cm × cm）
□特殊椅子（長×寬×高： cm × cm × cm）
備註欄
《
未盡事項，請詳述》
□無任何補充說明
□會不自主動作，補充說明
□會不自主發出聲音，補充說明
□其他：
依據「個人資料保護法」（以下簡稱個資法）第 8條、第 9條相關規定，請考生及其法定代理人或監護人詳細閱
讀本會「測驗服務之個人資料蒐集、處理及利用告知事項」(請至本會大考中心網址：https://www.ceec.edu.tw/
關於中心/公開資訊/個人資料保護)。
考生及其法定代理人或監護人已詳閱告知事項，擬申請「身心障礙及重大傷病考生應考服務」，並依個資法
第6條第 1項但書第 6款進行書面同意。考生提供之健康紀錄及應考人紀錄（例如：診斷證明、在校學習紀
錄、個別化教育計畫、心理衡鑑報告等）僅供本會辦理應考服務之依據，不作為其他用途。非應屆個別報名
者，如無法由原就讀學校取得「在校學習紀錄表」，應依個資法相關規定，授權本會複製 111 學年度後最近
一次考試繳交之「在校學習紀錄表」電子檔替代。
考生親自簽名： （無法親自簽名者由其法定代理人或監護人代簽並註明原因）
法定代理人或監護人簽名：
(未成年人或限制行為能力人應由法定代理人或監護人行使同意權)
（大考中心填寫）
障別：□視障□肢障□他障□聽障
編號：
樣張
財團法人大學入學考試中心基金會
113 學年度學科能力測驗
身心障礙及重大傷病考生應考服務特殊項目申請
應考服務需求表（樣例）
※請於 112年10 月31 日(二)至112年11 月14 日(二)於系統填寫並列印
繳交，以憑辦理，填寫時如有疑義，請向本會大學入學考試中心洽詢，
電話
02-23661416
轉
608
。
考生基本資料
考生姓名 李○○ 性別 男 身分證號 A12XXXX789
畢業學校
應屆
979 範例高中 聯絡人及
聯絡電話
姓名：張○○
關係：師生
電話：02-23661416
行動電話：
0912-345678
考試地區 110 臺北
有效身心障礙證明正面影本黏貼處
（超出格線部分請沿外框往內摺齊）
※無身心障礙證明者，此欄可空白※
※如有附鑑輔會證明，請另增附，勿於此欄黏貼※
有效身心障礙證明反面影本黏貼處
（超出格線部分請沿外框往內摺齊）
※無身心障礙證明者，此欄可空白※
※如有附鑑輔會證明，請另增附，勿於此欄黏貼※
申請應考服務項目（必填，有其他特殊需求者須詳述於備註欄）
1.入場時間 優先進入試場【各科（節）考試預備鈴響前 5分鐘進入試場】
2.考試時間
如有超出簡章所訂各科（節）以30分鐘為
原則之需求，請於本表之備註欄敘明外，
集體報名考生須另檢附各校之公文（函）
與在校考試時間需求證明文件，其中公
文（函）應具各校特殊教育推行委員會之
審查證明；個別報名考生則須另檢附有
關書寫、劃記及精細動作等相關醫學評
估報告。本會依據審查小組審定結果提
供服務。
延長考試時間【各科（節）以 30 分鐘為原則】
（大考中心填寫）
障別：□視障□肢障□他障□聽障
編號：
涉及延長考試時間、使用特殊試題或特殊答題卷作答方式須於系統填寫本表
※即使申請項目與本學年度英聽考試相同，仍須繳交學測之特殊項目申請應考服務需求表
無身心障礙證明者免填此欄
正面
背面
請務必確認是否與報名系統所填之考試地區相同
財團法人大學入學考試中心基金會
113 學年度學科能力測驗
身心障礙及重大傷病考生應考服務特殊項目申請
應考服務需求表（樣例）
申請應考服務項目（必填，有其他特殊需求者須詳述於備註欄）
3.試題種類
※如須使用二種（含）以上試題或有其他
特殊需求者，請於本表之備註欄敘明，
本會依據審查小組審定結果提供。
※特殊試題注意事項（例如：點字試題、
盲用電子試題、語音播放試題等），
請至本會大考中心網站
https://www.ceec.edu.tw 「下載專
區」下載。
數學 A：未選考此科
自然：未選考此科
英文：使用盲用電子試題(*.brl 格式)(使用語音功能：視窗導盲鼠系統)
國綜/國寫：使用盲用電子試題(*.brl 格式)(使用語音功能：視窗導盲鼠
系統)
數學 B：使用點字試題
社會：使用盲用電子試題(*.brl 格式)(使用語音功能：視窗導盲鼠系統)
4.答題卷
註:國寫題型全為非選擇題
※如有特殊需求須使用二種不同作答
方式或有其他特殊需求者，請於本表
之備註欄敘明，本會依據審查小組
審定結果提供。
※
特殊作答方式注意事項（例如：電
腦作答、點字機作答、錄音作答
等），請至本會大考中心網站
https://www.ceec.edu.tw 「下載專
區」下載。
數學 A：未選考此科
自然：未選考此科
英文：使用盲用電腦作答（電腦設備考區提供）
國綜：使用盲用電腦作答（電腦設備考區提供）
國寫：使用盲用電腦作答（電腦設備考區提供）
數學 B：使用點字機作答（點字機需自備）
社會：使用盲用電腦作答（電腦設備考區提供）
5.電腦作答輸入法
《如須
選擇二種(含)，請於備註欄說
明》
微軟（新）注音
6.NVDA語音庫
《電腦環境為Win10，如需其他
系統版本請註記》
不指定語音庫，依現有資源提供
7.考生自備特定輔具 點字機
8.考區準備輔具
《以考區現有的資源與一般性事務設
備為原則》
無
備註欄
《未盡事項，請詳述》
(1)
由於數學
B
多為數理符號，考生以點字閱讀較為方便迅速，故申請單
科使用點字試題。另需搭配語音播放試題點字版。
(2) 輸入法需使用微軟新注音及無蝦米輸入法。
依據「個人資料保護法」（以下簡稱個資法）第 8條、第 9條相關規定，請考生及其法定代理人或監護人
詳細閱讀本會「測驗服務之個人資料蒐集、處理及利用告知事項」(請至本會大考中心網址：
https://www.ceec.edu.tw/關於中心/公開資訊/個人資料保護)。
考生及其法定代理人或監護人已詳閱告知事項，擬申請「身心障礙及重大傷病考生應考服務」，並依個資法
第6條第 1項但書第 6款進行書面同意。考生提供之健康紀錄及應考人紀錄（例如：診斷證明、在校學習紀
錄、個別化教育計畫、心理衡鑑報告等）僅供本會辦理應考服務之依據，不作為其他用途。非應屆個別報名
者，如無法由原就讀學校取得「在校學習紀錄表」，應依個資法相關規定，授權本會複製 111 學年度後最近
一次考試繳交之「在校學習紀錄表」電子檔替代。
（大考中心填寫）
障別：□視障□肢障□他障□聽障
編號：
有其他特殊需求請於備註欄位說明，如本欄不敷填寫，可另紙詳述
考生親自簽名： 李○○
（無法親自簽名者由其法定代理人或監護人代簽並註明原因）
考生為全盲生，由法定代理人或監護人代簽
法定代理人或
監護人簽名：
陳○○
(未成年人或限制行為能力人應由法定代理人或監護人行使同意權)
請確認申請項目並親筆簽名後，
將本表限時掛號寄至本會大考中心
財團法人大學入學考試中心基金會
113 學年度分科測驗
身心障礙及重大傷病考生應考服務特殊項目申請
應考服務需求表
※請於 113年06 月06 日(四)至113年06 月18 日(二)於系統填寫
並列印繳交，以憑辦理，填寫時如有疑義，請向本會大學入學考試
中心洽詢，電話
02-23661416
轉
608
。
※同一學年度可沿用學測審查結果於分科測驗
(
對應考科如右表
)
，欲申
請全部沿用考生，請務必於申請期間內至「身心障礙及重大傷病考生
應考服務網」完成申請。若考生因學測與分科測驗報名科目無法對應、
申請變更或新增特殊項目、學測未申請特殊項目應考服務或未報考學
測者須繳交此表。
學測審查結果於分科測驗對應之考科
學科能力測驗
分科測驗
數學 A
、數學
B
數學甲
自然
物理、化學、生物
社會
歷史、地理、公民與社會
考生基本資料
考生姓名 性別 □ 男
□ 女 身分證號
畢業學校
□應屆 □非應屆
學校名稱：
學校代碼：
聯絡人及
聯絡電話
姓名： 關係：
電話：（ ）
行動電話：
考試地區
※
各考試地區特殊試場
（應比照一般考生任選一考試地區應試，且須與報名系統所填之考試地區相同。）
代碼： ，地區： 【必填，詳見簡章，柒、考試地區及試場分配】
※ 特定考試地區特殊試場
（提供經審查通過使用點字試題、盲用電子試題、電子試題 Word 格式搭配螢幕報讀軟體（NVDA）、
語音播放試題【點字版】或語音播放試題【圖文版】、盲用電腦作答、點字機作答之考生，與須特殊輔助
事項係各考試地區特殊試場無法提供服務之考生應試。考生以下列考試地區擇一應試為原則，如有
超出特定考試地區原則之需求，請於申請期間內致電本會大考中心（電話 02-23661416 轉608）洽
詢。）
□110 臺北地區 □410 臺中地區 □610 臺南地區 □710 高雄地區 □840 花蓮地區
身心障礙證明正面影本黏貼處
（超出格線部分請沿外框往內摺齊）
※無身心障礙證明者，此欄可空白※
※如有附鑑輔會證明，請另增附，勿於此欄黏貼※
身心障礙證明反面影本黏貼處
（超出格線部分請沿外框往內摺齊）
※無身心障礙證明者，此欄可空白※
※如有附鑑輔會證明，請另增附，勿於此欄黏貼※
申請應考服務項目（必填，有其他特殊需求者須詳述於備註欄）
1.入場時間 □正常入場時間
□優先進入試場【各節考試預備鈴響前 5分鐘進入試場】
（續下頁）
（大考中心填寫）
障別：□視障□肢障□他障□聽障
編號：
樣張
財團法人大學入學考試中心基金會
113 學年度分科測驗
身心障礙及重大傷病考生應考服務特殊項目申請
應考服務需求表
申請應考服務項目（必填，有其他特殊需求者須詳述於備註欄）
2.考試時間
如有超出簡章所訂各科以50分鐘為
原則之需求，請於本表之備註欄敘明
外，集體報名考生須另檢附各校之公
文（函）與在校考試時間需求證明文
件，其中公文（函）應具各校特殊教
育推行委員會之審查證明；個別報名
考生則須另檢附有關書寫、劃記及精
細動作等相關醫學評估報告。本會依
據審查小組審定結果提供服務。
□正常應考時間
□延長考試時間【各科以 50 分鐘為原則】
3.試題種類
※如須使用二種（含）以上試題或有
其他特殊需求者，請於本表之備註
欄敘明，本會依據審查小組審定
結果提供。
※特殊試題注意事項（例如：點字
試題、盲用電子試題、語音播放
試題等），請至本會大考中心網
站https://www.ceec.edu.tw「下
載專區」下載。
□未選考科目
□物理□化學□數學甲□生物□歷史□地理□公民與社會
□使用一般
A4
紙本試題
□物理□化學□數學甲□生物□歷史□地理□公民與社會
□使用放大為
A3
紙本試題
□物理□化學□數學甲□生物□歷史□地理□公民與社會
□使用點字試題
□物理□化學□數學甲□生物□歷史□地理□公民與社會
□使用盲用電子試題（
*.brl
格式）（使用語音功能：視窗導盲鼠系統)
□物理□化學□數學甲□生物□歷史□地理□公民與社會
□使用語音播放試題【文字版】（附一般
A4
紙本試題）
□物理□化學□數學甲□生物□歷史□地理□公民與社會
□使用語音播放試題【點字版】（附點字圖冊，語音不含圖的說明）
□物理□化學□數學甲□生物□歷史□地理□公民與社會
□使用語音播放試題【圖文版】（不附點字圖冊，語音有含圖的說明）
□物理□化學□數學甲□生物□歷史□地理□公民與社會
□使用電子試題
Word
格式搭配螢幕報讀軟體
NVDA
（附一般
A4
紙本試題）
□物理□化學□數學甲□生物□歷史□地理□公民與社會
4.答題卷
※如有特殊需求須使用二種不同作
答方式或有其他特殊需求者，請於
本表之備註欄敘明，本會依據審查
小組審定結果提供。
※特殊作答方式注意事項（例
如：電腦作答、點字機作答、
錄音作答等），請至本會大考
中心網站
https://www.ceec.edu.tw「下載
專區」下載。
□未選考科目
□物理□化學□數學甲□生物□歷史□地理□公民與社會
□使用一般答題卷
□物理□化學□數學甲□生物□歷史□地理□公民與社會
□使用
A4
版面特殊答題卷（選項劃記）
□物理□化學□數學甲□生物□歷史□地理□公民與社會
□使用
A3
版面特殊答題卷（選項劃記）
□物理□化學□數學甲□生物□歷史□地理□公民與社會
□使用
A4
版面特殊答題卷（選項自填）
□物理□化學□數學甲□生物□歷史□地理□公民與社會
□使用
A3
版面特殊答題卷（選項自填）
□物理□化學□數學甲□生物□歷史□地理□公民與社會
（續下頁）
（大考中心填寫）
障別：□視障□肢障□他障□聽障
編號：
樣張
財團法人大學入學考試中心基金會
113 學年度分科測驗
身心障礙及重大傷病考生應考服務特殊項目申請
應考服務需求表
申請應考服務項目（必填，有其他特殊需求者須詳述於備註欄）
□使用一般電腦作答（電腦設備考區提供）
□物理□化學□數學甲□生物□歷史□地理□公民與社會
□使用盲用電腦作答（電腦設備考區提供）
□物理□化學□數學甲□生物□歷史□地理□公民與社會
□使用點字機作答 （點字機須自備）
□物理□化學□數學甲□生物□歷史□地理□公民與社會
□使用錄音設備作答（錄音設備考區提供）
□物理□化學□數學甲□生物□歷史□地理□公民與社會
5.電腦作答輸入法
《如須選擇二種(含)，請於備註
欄說明》
□注音 □微軟（新）注音 □嘸蝦米 □倉頡 □微軟（新）倉頡
□大易 □行列 □速成 □其他(須經審查同意，始得使用)：
6.NVDA語音庫
《電腦環境為Win10，如需其他
系統版本請註記》
□不指定語音庫，依現有資源提供
□指定語音庫：___________
7.考生自備特定輔具
□無
□拐杖 □輪椅 □助行器 □白手杖 □特殊桌椅：
□放大鏡 □口袋型擴視機 □桌上型擴視機 □盲用算盤 □點字機
□助聽器 □助聽器搭配調頻輔具 □電子耳 □電子耳搭配調頻輔具
□幫浦 □氧氣瓶 □其他：
8.考區準備輔具
《以考區現有的資源與一般性事
務設備為原則》
□無 □無障礙廁所
□特殊桌子（長×寬×高： cm × cm × cm）
□特殊椅子（長×寬×高： cm × cm × cm）
備註欄
《
未盡事項，請詳述》
□無任何補充說明
□會不自主動作，補充說明
□會不自主發出聲音，補充說明
□其他：
依據「個人資料保護法」（以下簡稱個資法）第 8條、第 9條相關規定，請考生及其法定代理人或監護人詳細
閱讀本會「測驗服務之個人資料蒐集、處理及利用告知事項」(請至本會大考中心網址：
https://www.ceec.edu.tw/關於中心/公開資訊/個人資料保護)。
考生及其法定代理人或監護人已詳閱告知事項，擬申請「身心障礙及重大傷病考生應考服務」，並依個資法
第6條第 1項但書第 6款進行書面同意。考生提供之健康紀錄及應考人紀錄（例如：診斷證明、在校學習紀
錄、個別化教育計畫、心理衡鑑報告等）僅供本會辦理應考服務之依據，不作為其他用途。非應屆個別報名
者，如無法由原就讀學校取得「在校學習紀錄表」，應依個資法相關規定，授權本會複製 111 學年度後最近
一次考試繳交之「在校學習紀錄表」電子檔替代。
考生親自簽名：
（無法親自簽名者由其法定代理人或監護人代簽並註明原因）
法定代理人或監護人簽名：
(未成年人或限制行為能力人應由法定代理人或監護人行使同意權)
（大考中心填寫）
障別：□視障□肢障□他障□聽障
編號：
樣張
財團法人大學入學考試中心基金會
113 學年度分科測驗
身心障礙及重大傷病考生應考服務特殊項目申請
應考服務需求表（樣例）
※請於 113 年06 月06 日(四)至113 年06 月18 日(二)於系統填寫並
列印繳交，以憑辦理，填寫時如有疑義，請向本會大學入學考試中心
洽詢，電話
02-23661416
轉
608
。
※同一學年度可沿用學測審查結果於分科測驗
(
對應考科如右表
)
，欲申
請全部沿用考生，請務必於申請期間內至「身心障礙及重大傷病考生應
考服務網」完成申請。若考生因學測與分科測驗報名科目無法對應、申
請變更或新增特殊項目、學測未申請特殊項目應考服務或未報考學測
者須繳交此表。
學測審查結果於分科測驗對應之考科
學科能力測驗 分科測驗
數學 A
、數學
B
數學甲
自然
物理、化學、生物
社會
歷史、地理、公民與社會
考生基本資料
考生姓名 李○○ 性別 男 身分證號 A12XXXX789
畢業學校
應屆
979 範例高中 聯絡人及
聯絡電話
姓名：張○○
關係：師生
電話：02-23661416
行動電話：0912-345678
考試地區 110 臺北
有效身心障礙證明正面影本黏貼處
（超出格線部分請沿外框往內摺齊）
※無身心障礙證明者，此欄可空白※
※如有附鑑輔會證明，請另增附，勿於此欄黏貼※
有效身心障礙證明反面影本黏貼處
（超出格線部分請沿外框往內摺齊）
※無身心障礙證明者，此欄可空白※
※如有附鑑輔會證明，請另增附，勿於此欄黏貼※
申請應考服務項目 （必填，有其他特殊需求者須詳述於備註欄）
1.入場時間 優先進入試場【各節考試預備鈴響前 5分鐘進入試場】
2.考試時間
如有超出簡章所訂各科以50分鐘為原則
之需求，請於本表之備註欄敘明外，集體
報名考生須另檢附各校之公文（函）與在
校考試時間需求證明文件，其中公文
（函）應具各校特殊教育推行委員會之
審查證明；個別報名考生則須另檢附有
關書寫、劃記及精細動作等相關醫學評
估報告。本會依據審查小組審定結果提
供服務。
延長考試時間【各科以 50 分鐘為原則】
涉及延長考試時間、使用特殊試題或特殊答題卷作答方式須填寫本表
※考生若申請全部沿用學測審查結果，則不須填寫此表或檢附文件。
無身心障礙證明者免填此欄
正面
背面
請務必確認是否與報名系統所填之考試地區相同
（大考中心填寫）
障別：□視障□肢障□他障□聽障
編號：
財團法人大學入學考試中心基金會
113 學年度分科測驗
身心障礙及重大傷病考生應考服務特殊項目申請
應考服務需求表（樣例）
申請應考服務項目 （必填，有其他特殊需求者須詳述於備註欄）
3.試題種類
※如須使用二種（含）以上試題或有其他
特殊需求者，請於本表之備註欄敘明，
本會依據審查小組審定結果提供。
※特殊試題注意事項（例如：點字試題、
盲用電子試題、語音播放試題等），
請至本會大考中心網站
https://www.ceec.edu.tw 「下載專
區」下載。
物理：使用盲用電子試題(*.brl 格式)(使用語音功能：視窗導盲鼠系統)
化學：使用盲用電子試題(*.brl 格式)(使用語音功能：視窗導盲鼠系統)
數學甲：使用點字試題
生物：未選考此科
歷史：使用電子試題 Word 格式搭配螢幕報讀軟體 NVDA（附一般 A4
紙本試題）
地理：未選考此科
公民與社會：未選考此科
4.答題卷
※如有特殊需求須使用二種不同作答
方式或有其他特殊需求者，請於本表
之備註欄敘明，本會依據審查小組審
定結果提供。
※
特殊作答方式注意事項（例如：電
腦作答、點字機作答、錄音作答
等），請至本會大考中心網站
https://www.ceec.edu.tw 「下載專
區」下載。
物理：使用盲用電腦作答（電腦設備考區提供）
化學：使用盲用電腦作答（電腦設備考區提供）
數學甲：使用點字機作答（點字機需自備）
生物：未選考此科
歷史：使用點字機作答（點字機需自備）
地理：未選考此科
公民與社會：未選考此科
5.電腦作答輸入法
《如須選擇二種(含)，請於備註欄說
明》
微軟（新）注音
6.NVDA語音庫
《電腦環境為Win10，如需其他系
統版本請註記》
不指定語音庫，依現有資源提供
7.考生自備特定輔具 點字機
8.考區準備輔具
《以考區現有的資源與一般性事務設
備為原則》
無
備註欄
《未盡事項，請詳述》
(1) 由於數學甲
多為數理符號，考生以點字閱讀較為方便迅速，故申請
單科使用點字試題。另需搭配語音播放試題點字版。
(2) 輸入法需使用微軟新注音及無蝦米輸入法。
依據「個人資料保護法」（以下簡稱個資法）第 8條、第 9條相關規定，請考生及其法定代理人或監護人詳細
閱讀本會「測驗服務之個人資料蒐集、處理及利用告知事項」(請至本會大考中心網址：
https://www.ceec.edu.tw/關於中心/公開資訊/個人資料保護)。
考生及其法定代理人或監護人已詳閱告知事項，擬申請「身心障礙及重大傷病考生應考服務」，並依個資法
第6條第 1項但書第 6款進行書面同意。考生提供之健康紀錄及應考人紀錄（例如：診斷證明、在校學習紀
錄、個別化教育計畫、心理衡鑑報告等）僅供本會辦理應考服務之依據，不作為其他用途。非應屆個別報名
者，如無法由原就讀學校取得「在校學習紀錄表」，應依個資法相關規定，授權本會複製 111 學年度後最近
一次考試繳交之「在校學習紀錄表」電子檔替代。
有其他特殊需求請於備註欄位說明，如本欄不敷填寫，可另紙詳述
（大考中心填寫）
障別：□視障□肢障□他障□聽障
編號：
考生親自簽名： 李○○
（無法親自簽名者由其法定代理人或監護人代簽並註明原因）
考生為全盲生，由法定代理人或監護人代簽
法定代理人或
監護人簽名：
陳○○
(未成年人或限制行為能力人應由法定代理人或監護人行使同意權)
請確認申請項目並親筆簽名後，
將本表限時掛號寄至本會大考中心
財團法人大學入學考試中心基金會
113 學年度身心障礙及重大傷病考生應考服務特殊項目申請
在校學習紀錄表
（大考中心填寫）
障別：□視障□肢障□他障□聽障
編號：
考試類別：
□ 高中英語聽力測驗 □ 學科能力測驗 □ 分科測驗 (務必勾選)
※本表填載之內容，係作為應考服務審查之重要參考，為提供適切的應試服務，務請詳實說明考生之身心狀況；
集體報名與個別報名者均由就讀學校之指導老師於線上填寫後，列印並加蓋學校特殊教育推行委員會或校長
章戳。非應屆個別報名者，如無法由原就讀學校取得「在校學習紀錄表」，應依個資法相關規定，授權本會
複製 111 學年度後最近一次考試繳交之「在校學習紀錄表」電子檔替代。上述皆無法取得者，則請於線上填
寫並列印後簽名。除本表外可增附個別化教育計畫相關部分或輔導紀錄影本，填寫時如有疑義，請先向本會
大學入學考試中心洽詢，電話 02-23661416 轉608。考生如於本學年度本會辦理之任一考試時已繳交本表者，
得不需再繳交；惟申請項目不同者，仍須重新繳交。
基本資料
學生姓名
就讀學校
學校代碼
出生日期
接受特殊教育
服務型態
□無 □普通班接受特教資源服務 □特教班
□特殊教育學校校□其他
障礙類別（可複選）
□智能障礙 □視覺障礙 □聽覺障礙 □語言障礙 □肢體障礙 □腦性麻痺 □情緒行為障礙
□身體病弱 □學習障礙 □多重障礙 □發展遲緩 □自閉症 □其他障礙
教育史（請簡述自幼就讀的學校、班級、特殊輔導與教育的過程）：
醫療史（請簡述發病、求醫、診治的時間及歷程）：
能力現況評估
溝通能力
□可清楚表達意見 □僅可簡單表達意見 □其他：
行動能力
□可自主行動 □不適合戶外活動 □須協助始可行動： (輔具說明)
人際關係
□可與同學一般交往 □僅與少數特定同學交往 □其他：
健康情況
□可自理日常生活 □須定期複診 □其他：
學業能力
□可參與一般學習 □須變更課程與學習活動：
其他
（續背面）
樣張
財團法人大學入學考試中心基金會
113學年度身心障礙及重大傷病考生應考服務特殊項目申請
在校學習紀錄表
（大考中心填寫）
障別：□視障□肢障□他障□聽障
編號：
聽覺障礙學生溝通方式及聽覺輔具使用（請詳實勾選可複選，其他障礙類別者免填）
溝通方式
□口語 □手語 □筆談 □讀話 □肢體語言 □其他：
聽覺輔具
□無 □助聽器 □助聽器搭配調頻輔具 □電子耳 □電子耳搭配調頻輔具
□其他：
伴隨障礙
□無 □有（□語言障礙 □其他： ）
校內評量方式（請詳實勾選，可複選）
試題
□一般書面 □書面放大為 A3 □點字試題本（英文為□一級點字□二級點字）
□盲用電子試題 □人工報讀 □語音播放試題 □其他：
作答
□一般紙筆 □點字機 □一般電腦 □盲用電腦 □錄音作答(口語)
□選擇題代謄至答案卡 □旁人協助或解釋 □其他：
場地
□一般教室 □單獨作答 □小組作答 □在資源班作答 □其他：
入場時間
□正常時間入場 □提早 分鐘入場
紙筆測驗
考試時間
□正常應考時間 □各科均延長 分鐘□部分考科： 延長 分鐘
□其他：
英聽測驗
作答時間
□正常應考時間 □各題作答時間均延長 秒 □合併英文科延長 分鐘
□其他：
輔具
□特殊桌椅 □點字機 □電腦 □檯燈 □放大鏡 □擴視機 □輪椅
□助聽器或電子耳搭配調頻輔具 □其他：
其他說明（前列未盡事宜及補充說明）
增附資料
□無 □鑑輔會所發之證明 □個別化教育計畫（高級中等教育階段） □輔導紀錄
□心理衡鑑報告□鑑定摘要表 □其他：
填寫人
姓名
學校特殊教育推行委員會或校長章戳
電話
(非應屆個別報名者，如無法由原就讀學校取得且無前次
記錄者，請考生親自簽名)
手機
傳真
e - m a i l
職務
□ 普通班教師 □ 資源班教師
□ 輔導室教師 □ 特教組組長
□ 其他：
聯絡時間
□上午 □下午 □全日 □其他：
樣張
財團法人大學入學考試中心基金會
○○○學年度身心障礙及重大傷病考生應考服務特殊項目申請
在校學習紀錄表（樣例）
（大考中心填寫）
障別：□視障□肢障□他障□聽障
編號：
考試類別： 高中英語聽力測驗 學科能力測驗 分科測驗 (務必勾選)
※本表填載之內容，係作為應考服務審查之重要參考，為提供適切的應試服務，務請詳實說明考生之身心狀況；
集體報名與個別報名者均由就讀學校之指導老師於線上填寫後，列印並加蓋學校特殊教育推行委員會或校長
章戳。非應屆個別報名者，如無法由原就讀學校取得「在校學習紀錄表」，應依個資法相關規定，授權本會
複製○○○學年度後最近一次考試繳交之「在校學習紀錄表」電子檔替代。上述皆無法取得者，則請於線上
填寫並列印後簽名。除本表外可增附個別化教育計畫相關部分或輔導紀錄影本，填寫時如有疑義，請先向本
會大學入學考試中心洽詢，電話
02-23661416
轉○○○。考生如於本學年度本會辦理之任一考試時已繳交本
表者，得不需再繳交；惟申請項目不同者，仍須重新繳交。
基本資料
學生姓名 李○○ 就讀學校 範例高中■應屆 學校代碼 979
出生日期 90 年09 月09 日 接受特殊教育
服務型態 □無 ■普通班接受特教資源服務 □特教班
□特殊教育學校 □其他
障礙類別（可複選）
□智能障礙 ■視覺障礙 □聽覺障礙 □語言障礙 □肢體障礙 □腦性麻痺 □情緒行為障礙
□身體病弱 □學習障礙 □多重障礙 □發展遲緩 □自閉症 □其他障礙
教育史（請簡述自幼就讀的學校、班級、特殊輔導與教育的過程）：
李生於國小及國中均就讀普通班，小五後視力急遽惡化，自國中起接受視障巡迴輔導及資源班的
協助。目前李生接受本校特教資源服務與每月一次視障巡迴輔導直接服務，平常教室座位安排在
前排中間第一個位子，在校均提供盲用電子試題並延長考試時間，因考試時容易緊張會複誦試題
內容，考試時會安排至輔導室單獨應試。
醫療史（請簡述發病、求醫、診治的時間及歷程）：
小四時發現視力不佳，小五確定病因為黃斑部病變，目前仍持續（定期~半年）至台北榮總就診。
聽覺功能正常，視覺最佳矯正視力右眼 0.05，左眼 0.05，近乎全盲，領有身心障礙證明（中度）。
能力現況評估
溝通能力 ■可清楚表達意見 □僅可簡單表達意見 □其他：
行動能力 ■可自主行動 □不適合戶外活動 □須協助始可行動： (輔具說明)
人際關係 ■可與同學一般交往 □僅與少數特定同學交往 □其他：
健康情況 □可自理日常生活 ■須定期複診 □其他：
學業能力 ■可參與一般學習 □須變更課程與學習活動：
其他
本表由考生就讀學校之指導老師填寫
為提供適切的應試服務，務請詳實說明考生之身心狀況
為提供適切的應試服務，務請詳實說明考生之身心狀況
財團法人大學入學考試中心基金會
○○○學年度身心障礙及重大傷病考生應考服務特殊項目申請
在校學習紀錄表（樣例）
（大考中心填寫）
障別：□視障□肢障□他障□聽障
編號：
聽覺障礙學生溝通方式及聽覺輔具使用（請詳實勾選可複選，其他障礙類別者免填）
溝通方式 □口語 □手語 □筆談 □讀話 □肢體語言 □其他：
聽覺輔具 □無
□助聽器 □助聽器搭配調頻輔具 □電子耳 □電子耳搭配調頻輔具
□其他：
伴隨障礙 □無 □有（□語言障礙 □其他：
）
校內評量方式（請詳實勾選，可複選）
試題
□一般書面 □書面放大為
A3
□點字試題本（英文為□一級點字□二級點字）
■盲用電子試題 □人工報讀 □語音播放試題 □其他：
作答
□一般紙筆 ■點字機 □一般電腦 ■盲用電腦 □錄音作答(口語)
□選擇題代謄至答案卡 □旁人協助或解釋 □其他：
場地
□一般教室 ■單獨作答 □小組作答 □在資源班作答 □其他：
入場時間 □正常時間入場 □提早 5分鐘入場
紙筆測驗
考試時間 □正常應考時間 ■各科均延長
20
分鐘□部分考科：
延長
分鐘
□其他：
英聽測驗
作答時間 □正常應考時間 ■各題作答時間均延長
60
秒 □合併英文科延長
分鐘
□其他：
輔具
□特殊桌椅 ■點字機 □電腦 □檯燈 □放大鏡 □擴視機 □輪椅
□助聽器或電子耳搭配調頻輔具 □其他：
其他說明（前列未盡事宜及補充說明）
1. 該生數學科會使用點字機作答（操作較為方便），其他考科則使用盲用電腦作答。
2. 社會及情緒行為與一般同學相同，偶爾會退縮，需多予鼓勵，自我要求高。
增附資料
■無 □鑑輔會所發之證明 □個別化教育計畫（高級中等教育階段） □輔導紀錄 □心理衡鑑報告
□鑑定摘要表 □其他：
填寫人
姓名
王○○ 學校特殊教育推行委員會或校長章戳
電話
（02）2364-xxxx
(非應屆個別報名者，如無法由原就讀學校取得且無
前次記錄者，請考生親自簽名)
手機
0912xxxx66
傳真
（
02
）
2366-xxxx
e-mail [email protected]
職務
□ 普通班教師 □ 資源班教師
□ 輔導室教師 ■ 特教組組長
□ 其他：
聯絡時間 □上午 □下午 □全日 □其他：
請確認在校所提供之試題項目符合考生
障礙特性，如有特殊情況請敘明於其他
說明。
若僅部分考科時間延長，務請註明清楚。
如：■部分考科：國寫、英文延長 20 分鐘
各障礙別均可增附有利於審查之佐證資料
學習障礙或罕見疾病或視覺障礙考生如因診斷
證明書取得困難，可以相關證明文件替代，相關
證明文件說明請詳當年度簡章陸、身心障礙及
重大傷病應考服務。
學校特殊教育推行
委員會或校長章戳
財團法人大學入學考試中心基金會
113 學年度身心障礙及重大傷病考生應考服務特殊項目申請
診斷證明書
（本會填寫）
障別：□視障□肢障□他障□聽障
編號：
考試類別：
□ 高中英語聽力測驗 □ 學科能力測驗 □ 分科測驗
請至衛生福利部認定之醫學中心、區域醫院、地區教學醫院或地區醫院，以及與考生身心障礙類別或重大傷病相關之醫療科別，檢
查影響應試之各項閱讀、書寫及移動等能力。舉例說明參考如下：視障考生至眼科檢查「視覺功能」，聽障考生至耳鼻喉科檢查
「聽覺功能」，肢障考生至復健科、神經科檢查「慣用手」、「書寫表現」等肢體功能，學習障礙、情緒行為障礙、自閉症等考
生至（青少年兒童）精神科、心智科檢查「精神功能」。 學習障礙或罕見疾病或視覺障礙考生如因診斷證明書取得困難，可以相
關證明文件替代，相關證明文件說明請詳當年度簡章之身心障礙及重大傷病應考服務。檢查事項如有疑義，請先向本會大學入
學考試中心洽詢，電話 02-23661416 轉608。
考生如於本學年度本會辦理之任一考試時已繳交者，得不需再繳交；惟申請項目不同者仍須重新繳交。
(以下請申請人詳實填寫)
考生姓名
性性別別
□男 □女
身分證號
電電話話
( )
應診醫院
應診科別
應診日期
年 月 日
(以下請醫師詳實填寫)
診 斷
(必填)
病 情
請詳述。視覺障礙者，務請註明雙眼
視力或視野。聽覺機能障礙者，務請
註明雙耳聽力功能。
□病情屬永久性障礙，務請勾選。
□病情屬 12 個月內仍無法顯著改善者，務請勾選。
□其他：（請務必詳述）
類別說明：（請至障礙類別相關之醫療科別檢查，下列各項有勾選部分敬請主治醫師逐項簽章）
1.視覺功能 □正常□有障礙
2.慣用手 □右手□左手
【醫師簽章】【以下可複選，以矯正視力為準】
右眼視力(矯正後)__________ 左眼視力(矯正後)__________
3.書寫表現 □正常□有障礙
眼球震顫
【醫師簽章】【以下可複選】
重度障礙：
□寫字慢
□1.矯正後兩眼視力均看不到0.01（或矯正後小於 50 公分
辨指數）者。
□2.優眼自動視野計中心 30 度程式檢查，平均缺損大
於20dB（不含）者。
書寫速度： 字/分
□準確度差
□可讀性差
中度障礙：
3.上肢功能：
□1.矯正後兩眼視力均看不到 0.1 時，或矯正後優眼視
力為 0.1，另眼視力小於 0.05（不含）者。
□2.優眼自動視野計中心 30 度程式檢查，平均缺損大
於15dB（不含）者。
□抓握力氣差
□雙手協調度差
輕度障礙：
□1.矯正後兩眼視力均看不到 0.3，或矯正後優眼視力
為0.3，另眼視力小於 0.1（不含）時，或矯正後優
眼視力 0.4，另眼視力小於 0.05（不含）者。
□2.兩眼視野各為 20 度以內者。
□3.優眼自動視野計中心 30 度程式檢查，平均缺損大
於10dB（不含）者。
其他(請註明)
□慣用手腕關節活動度差
□上臂位移控制差
□其他(請註明)
（續背面）
（本會填寫）
障別：□視障□聽障□肢障□他障
編號：
類別說明
(下列各項有勾選部分敬請主治醫師逐項簽章)
4.坐姿平衡功能 □正常□有障礙
【醫師簽章】 【可複選】
□無法自行坐下或站起
□姿勢異常
□書寫時會使姿勢控制不好
□主軀幹控制不好
□骨盆穩定度差
□下肢緊張不穩
□需定時變化姿勢，無法久坐
□無法坐
□其他（請註明）
□輕度障礙：
雙耳整體障礙比率介於 45.0%至70.0%，或一
耳聽力閾值超過 90 分貝(含)以上，且另一耳聽
力閾值超過 48 分貝(含)以上者。如無法取得純
音聽力閾值者，以 ABR 聽力閾值作為純音聽
力閾值計算。
□其他（請註明）
7.精神功能 □正常□有障礙
【醫師簽章】 【可複選】
(1)思考
□閱讀理解障礙
□其他思考流程功能障礙
（請說明： ）
(2)注意力
□注意力持續功能障礙
5.移位功能 □正常□有障礙
□注意力轉換功能障礙
【醫師簽章】 【可複選】
□注意力集中功能障礙（易分心）
□上下樓梯需協助
（請說明： ）
□需用輔具才能行走
(3)情緒
□需用輪椅才能移位
□有顯著焦慮畏懼症狀
□由站到坐需協助
□有顯著憂慮症狀
□移位速度慢
□有顯著調節障礙
□其他（請註明）
（請說明： ）
(4)行為
6.聽覺功能 □正常□有障礙
□有顯著強迫症狀
【醫師簽章】 【可複選】
□有顯著衝動控制症狀
障礙部位 □左耳□右耳□兩耳
□有顯著固著行為
□重度障礙：
□有顯著其他干擾行為
雙耳整體障礙比率大於 90.1% 如無法取得純音聽力
閾值者，以 ABR 聽力閾值作為純音聽力閾值計算。
（請說明： ）
(5)溝通
□中度障礙：
雙耳整體障礙比率介於 70.1%至90.0% 如無法取得
純音聽力閾值者，以 ABR 聽力閾值作為純音聽力閾
值計算。
□口語理解功能障礙
□口語表達功能障礙
（請說明： ）
以上經本院醫師診斷屬實，特予證明
院長：
中華民國 年 月 日 （需加蓋醫院關防及院長章戳，方具效力）
財團法人大學入學考試中心基金會
○○○學年度身心障礙及重大傷病考生應考服務特殊項目申請
診斷證明書（樣例）
（本會填寫）
障別：□視障□肢障□他障□聽障
編號：
考試類別：
高中英語聽力測驗 學科能力測驗 分科測驗
請至衛生福利部認定之醫學中心、區域醫院、地區教學醫院或地區醫院，以及與考生身心障礙類別或重大傷病相關之醫療科別，檢
查影響應試之各項閱讀、書寫及移動等能力。舉例說明參考如下：視障考生至眼科檢查「視覺功能」，聽障考生至耳鼻喉科檢查
「聽覺功能」，肢障考生至復健科、神經科檢查「慣用手」、「書寫表現」等肢體功能，學習障礙、情緒行為障礙、自閉症等考
生至（青少年兒童）精神科、心智科檢查「精神功能」。 學習障礙或罕見疾病或視覺障礙考生如因診斷證明書取得困難，可以相
關證明文件替代，相關證明文件說明請詳當年度簡章之身心障礙及重大傷病應考服務。檢查事項如有疑義，請先向本會大學入
學考試中心洽詢，電話 02-23661416 轉608。
考生如於本學年度本會辦理之任一考試時已繳交者，得不需再繳交；惟申請項目不同者仍須重新繳交。
考生姓名
李○○
性 別
男 □女
身分證號
A123xxx789
電 話
(02)23661416
應診醫院
○○醫院
應診科別
眼科
應診日期
○○年8月15 日
(以下請醫師詳實填寫)
診 斷
(必填)
雙眼視網膜黃斑部病變(以下空白)
病 情
請詳述。視覺障礙者，務請註明雙眼
視力或視野。聽覺機能障礙者，務請
註明雙耳聽力功能。
病情屬永久性障礙，務請勾選。
□病情屬 12 個月內仍無法顯著改善者，務請勾選。
□其他：（請務必詳述）
類別說明：（請至障礙類別相關之醫療科別檢查，下列各項有勾選部分敬請主治醫師逐項簽章）
1.視覺功能 □正常 有障礙
2.慣用手 □右手□左手
【醫師簽章】【以下可複選，以矯正視力為準】
右眼視力(矯正後) 0.05 左眼視力(矯正後) 0.05
3.書寫表現 □正常□有障礙
眼球震顫
【醫師簽章】【以下可複選】
重度障礙：
□寫字慢
□1.矯正後兩眼視力均看不到0.01（或矯正後小於 50 公分
辨指數）者。
□2.優眼自動視野計中心 30 度程式檢查，平均缺損大
於20dB（不含）者。
書寫速度： 字/分
□準確度差
□可讀性差
✔
中度障礙：
3.上肢功能：
1.矯正後兩眼視力均看不到 0.1 時，或矯正後優眼視
力為 0.1，另眼視力小於 0.05（不含）者。
□2.優眼自動視野計中心 30 度程式檢查，平均缺損大
於15dB（不含）者。
□抓握力氣差
□雙手協調度差
輕度障礙：
□1.矯正後兩眼視力均看不到 0.3，或矯正後優眼視力
為0.3，另眼視力小於 0.1（不含）時，或矯正後優
眼視力 0.4，另眼視力小於 0.05（不含）者。
□2.兩眼視野各為 20 度以內者。
□3.優眼自動視野計中心 30 度程式檢查，平均缺損大
於10dB（不含）者。
其他(請註明)
□慣用手腕關節活動度差
□上臂位移控制差
□其他(請註明)
衛生福利部認定之
醫學中心、區域醫
院、地區教學醫院或
地區醫院
※已於該學年度任一考試繳交者得不需再繳交
與考生障礙類別相關之醫療科別。舉例說明參考如下：
視障考生至眼科檢查「視覺功能」，聽障考生至耳鼻喉
科檢查「聽覺功能」，肢障考生至復健科、神經科檢查
「慣用手」、「書寫表現」等肢體功能，學習障礙、情
緒行為障礙、自閉症等考生至（青少年兒童）精神科、
心智科檢查「精神功能」。
謝○○醫師職章
謝○○醫師職章
謝○○醫師職章
謝○○醫師職章
請務必檢視主治醫師勾選部分均有蓋章
謝○○醫師職章
（續背面）
（本會填寫）
障別：□視障□聽障□肢障□他障
編號：
類別說明
(下列各項有勾選部分敬請主治醫師逐項簽章)
4.坐姿平衡功能 □正常□有障礙
【醫師簽章】 【可複選】
□無法自行坐下或站起
□姿勢異常
□書寫時會使姿勢控制不好
□主軀幹控制不好
□骨盆穩定度差
□下肢緊張不穩
□需定時變化姿勢，無法久坐
□無法坐
□其他（請註明）
□輕度障礙：
雙耳整體障礙比率介於 45.0%至70.0%，或一
耳聽力閾值超過 90 分貝(含)以上，且另一耳聽
力閾值超過 48 分貝(含)以上者。如無法取得純
音聽力閾值者，以 ABR 聽力閾值作為純音聽
力閾值計算。
□其他（請註明）
7.精神功能 □正常□有障礙
【醫師簽章】 【可複選】
(1)思考
□閱讀理解障礙
□其他思考流程功能障礙
（請說明： ）
(2)注意力
□注意力持續功能障礙
5.移位功能 □正常□有障礙
□注意力轉換功能障礙
【醫師簽章】 【可複選】
□注意力集中功能障礙（易分心）
□上下樓梯需協助
（請說明： ）
□需用輔具才能行走
(3)情緒
□需用輪椅才能移位
□有顯著焦慮畏懼症狀
□由站到坐需協助
□有顯著憂慮症狀
□移位速度慢
□有顯著調節障礙
□其他（請註明）
（請說明： ）
(4)行為
6.聽覺功能 □正常□有障礙
□有顯著強迫症狀
【醫師簽章】 【可複選】
□有顯著衝動控制症狀
障礙部位 □左耳□右耳□兩耳
□有顯著固著行為
□重度障礙：
□有顯著其他干擾行為
雙耳整體障礙比率大於 90.1% 如無法取得純音聽力
閾值者，以 ABR 聽力閾值作為純音聽力閾值計算。
（請說明： ）
(5)溝通
□中度障礙：
雙耳整體障礙比率介於 70.1%至90.0% 如無法取得
純音聽力閾值者，以 ABR 聽力閾值作為純音聽力閾
值計算。
□口語理解功能障礙
□口語表達功能障礙
（請說明： ）
以上經本院醫師診斷屬實，特予證明
院長：
中華民國 ○○年○月○日 （需加蓋醫院關防及院長章戳，方具效力）
鄭○○院長職章
○○醫院
關防
請務必確認有加蓋院長及醫院關防，方具效力