委託轉帳代繳業務費用授權書
立約定書人（即委繳戶）茲同意社團法人宜蘭縣得安家庭關懷協會透過台灣票據交換所媒體交換業務（ACH）機制，依照表列資料，自本人存款帳戶劃付慈善捐款，並遵守代繳銀行及台灣票據交換所有關規定。
□新增 □終止（變更）
發動者(公司/機構)名稱 | 社團法人宜蘭縣得安家庭關懷協會 | 發動者統一編號 | 30112777 |
交易項目 | 慈善捐款 | 交易代號 | 530 |
發動行名稱 | 兆豐銀行羅東分行 | 發動行代號 | 0172288 |
委託代繳金融機構名稱 | 銀行 分行 | 委託代繳金融機構代號 | (7碼) |
委託代繳戶名稱 | 帳 號 | ||
委繳戶統一編號 | 用戶號碼(身分證字號) |
立 ：
（委繳戶） 簽章
(須與存款印鑑相同)
聯 絡 電 話：（宅）
（行動電話）
通 訊 地 址：
受 主管：
經辦：
核符印鑑簽章
備註：一、授權書一式三聯；委繳戶向中華印經協會(以下稱發動者)新增或終止授權時，授權書之扣款行留存聯由發動者透過兆豐國際商業銀行羅東分行(以下稱發動行)轉交受託代繳金融機構(以下稱扣款行)，經核符印鑑後該聯即留存於扣款行；終止授權部分可不須送授權書至扣款行核印。
二、委繳戶向扣款行終止授權時，核印無誤後扣款行須將授權書透過發動行轉交發動者。
三、授權書一式三聯，分別由發動者、扣款行、委繳戶留存。
第一聯 發動者留存
委託轉帳代繳業務費用授權書
立約定書人（即委繳戶）茲同意社團法人宜蘭縣得安家庭關懷協會透過台灣票據交換所媒體交換業務（ACH）機制，依照表列資料，自本人存款帳戶劃付慈善捐款，並遵守代繳銀行及台灣票據交換所有關規定。
□新增 □終止（變更）
發動者(公司/機構)名稱 | 社團法人宜蘭縣得安家庭關懷協會 | 發動者統一編號 | 30112777 |
交易項目 | 慈善捐款 | 交易代號 | 530 |
發動行名稱 | 兆豐銀行羅東分行 | 發動行代號 | 0172288 |
委託代繳金融機構名稱 | 銀行 分行 | 委託代繳金融機構代號 | (7碼) |
委託代繳戶名稱 | 帳 號 | ||
委繳戶統一編號 | 用戶號碼(身分證字號) |
立 ：
（委繳戶） 簽章
(須與存款印鑑相同)
聯 絡 電 話：（宅）
（行動電話）
通 訊 地 址：
受 主管：
經辦：
核符印鑑簽章
備註：一、授權書一式三聯；委繳戶向中華印經協會(以下稱發動者)新增或終止授權時，授權書之扣款行留存聯由發動者透過兆豐國際商業銀行羅東分行(以下稱發動行)轉交受託代繳金融機構(以下稱扣款行)，經核符印鑑後該聯即留存於扣款行；終止授權部分可不須送授權書至扣款行核印。
二、委繳戶向扣款行終止授權時，核印無誤後扣款行須將授權書透過發動行轉交發動者。
三、授權書一式三聯，分別由發動者、扣款行、委繳戶留存。
第二聯 扣款行留存
委託轉帳代繳業務費用授權書
立約定書人（即委繳戶）茲同意社團法人宜蘭縣得安家庭關懷協會透過台灣票據交換所媒體交換業務（ACH）機制，依照表列資料，自本人存款帳戶劃付慈善捐款，並遵守代繳銀行及台灣票據交換所有關規定。
□新增 □終止（變更）
發動者(公司/機構)名稱 | 社團法人宜蘭縣得安家庭關懷協會 | 發動者統一編號 | 30112777 |
交易項目 | 慈善捐款 | 交易代號 | 530 |
發動行名稱 | 兆豐銀行羅東分行 | 發動行代號 | 0172288 |
委託代繳金融機構名稱 | 銀行 分行 | 委託代繳金融機構代號 | (7碼) |
委託代繳戶名稱 | 帳 號 | ||
委繳戶統一編號 | 用戶號碼(身分證字號) |
立 ：
（委繳戶） 簽章
(須與存款印鑑相同)
聯 絡 電 話：（宅）
（行動電話）
通 訊 地 址：
受 主管：
經辦：
核符印鑑簽章
備註：一、授權書一式三聯；委繳戶向中華印經協會(以下稱發動者)新增或終止授權時，授權書之扣款行留存聯由發動者透過兆豐國際商業銀行羅東分行(以下稱發動行)轉交受託代繳金融機構(以下稱扣款行)，經核符印鑑後該聯即留存於扣款行；終止授權部分可不須送授權書至扣款行核印。
二、委繳戶向扣款行終止授權時，核印無誤後扣款行須將授權書透過發動行轉交發動者。
三、授權書一式三聯，分別由發動者、扣款行、委繳戶留存。
第三聯委繳戶留存