信用卡捐款授權書（202310版）

信用卡捐款資料

持卡人姓名：

捐款方式（請勾選）

□ 定期定額每月捐款元，

自年月起扣款。
(欲停止扣款時，請來電或來信告知)

□ 單筆捐款元

捐款用途（請勾選）

• 一般捐款(用於基金會各項服務)

• 「守護偏鄉打造希望」專案

• 其他

信用卡卡別：
□VISA □MASTER □JCB □聯合信用卡□其他

信用卡卡號：

□□□□-□□□□-□□□□-□□□□

發卡銀行:

信用卡有效期限：
□□月／西元２０□□年

持卡人簽名：

（請與信用卡簽名相符）

捐款人基本資料

姓名/單位名

生日

民國年月日

身分證字號/

統一編號

（配合綜所稅電子化作業之用）

性別

□男 □女 □其他

E-mail

聯絡電話

（白天）　　-

（手機）　　-

通訊地址

□□□□□　縣　　　鄉鎮　　　村　　　路

　市　　　市區　　　里　　　街　　段　　巷　　弄　　號　　樓

刊物訂閱

□紙本寄送□免寄紙本，線上閱讀 □不想收到電子報

收據寄送

方式：□不需收據□每次寄送□年度彙整寄送(約隔年三月寄發，供報稅使用)

地址：□同通訊地址　□其他指定寄送地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

收據資料

(不需收據者免填)

抬頭名稱：□同捐款人姓名/單位名□其他名稱:
寄送地址：□同通訊地址□其他地址:

捐款資訊公開

□同意依財團法人法將捐款人全名及金額刊載於介惠官網。

□不同意，請以善心人士刊載。（若未勾選者，將視為同意刊載）