財團法人瑪利亞社會福利基金會
委 用戶號碼：
立授權書人即捐款人茲授權 財團法人瑪利亞社會福利基金會（以下稱本會）
透過台灣票據交換所「ACH（媒體交換）機制扣款」，自本人指定之金融機構存款帳戶內，
逕行轉帳代繳捐款，並遵守委託代繳機構及台灣票據交換所之相關規定。
如因授權書內容填寫錯誤、印鑑不符或其他原因致無法辦理自動轉帳者，本授權書不生效力。
發動者(公司/機構)名稱 | 財團法人瑪利亞社會福利基金會 | 發動者統一編號 | 0 第一聯 扣款行（白） 第二聯 受款行（黃） 第三聯 捐款人存留（紅） |
交易項目 | 愛心捐款 | 交易代號 | 530 |
發動行名稱 | 合作金庫美村分行 | 發動行代號 | 0061988 |
捐款收據資料 | 個人 | 姓名： | 司號公行 | 名稱： |
身分證號碼： | 統一編號： | |||
我同意瑪利亞基金會提供捐贈資料予財政部，作為年度報稅之用：□同意□不同意 | ||||
捐款人帳戶資料 | 銀行 | 銀行/農(漁)會/信合社分行/分會/分社 | ||||||||||||
戶名 | 帳 號 | 銀行/農(漁)會/信合社代號：□□□-□□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□ 請填存摺號碼 由左至右填寫 空位不補零 | ||||||||||||
身分證 | ||||||||||||||
其他約定事項 | 一、捐款方式： □ 單筆捐款 _____________元/新台幣 (請擇一勾選) □ 每月固定捐款 □ 200元 □ 300元□ 500元 □ 1000元 □ 2000元
□
★法定告知及同意事項：瑪利亞基金會為寄送捐款收據、捐贈關係維護及章程業務事宜，於本會營運期間在台灣地區蒐集、處理及利用捐款人前項個人資料，捐款人得隨時查詢或請求閱覽、提供複本、補充、更正、停止或刪除之。如有疑問請致電本會洽詢。 二、捐款性質：□一般捐款 □ 其他：__________________ 三 附註◎
捐款扣繳日期為每月22~25日
◎ 捐款收據將於扣款日起二週內寄送 |
捐款人授權簽章 | 授權簽章： （須與存款印鑑相同） 中華民國 年 月 日 | 備註：本授權書一式三聯；第三聯由委繳戶(捐款人)留存。第一聯及第二聯請郵寄：台中市北屯區經貿東路365號3樓瑪利亞基金會
徵信組收 □本人不同意依財團法人法第25條公開捐助資訊。(未勾選者，視同公開捐助資訊。) |
本 欄 為 金 融 機 構 核 印 專 用 | ||
金融機構 | 主管經辦核章 中華民國 年 月 日 | □印鑑符合 □印鑑不符 □其他 |