填妥『簽名』後，請郵寄本會或傳真02-8631-6211,傳真後請來電02-2621-2390確認本會收件
投保薪資調整切結書
立切結書人________________（必填）於_____年_____月____日，依照「勞工保險薪資分級規定」，主動要求新北市營造業職業工會於_____年_____月（申請月份必填）起申報調整投保薪資，增幅為原投保薪資之15%以內，並明瞭勞保薪資調整之申請，係當月申請，並由勞保局次月核定是否生效，並以勞保局同意為正式生效之準則。
本人瞭解，投保薪資不可「以多報少」，或「以少報多」，申請調薪時可自行決定是否預繳調薪差額，但不可具此主張，預收費用視同薪資已調整，一切須以申請次月勞保局核定為主。（但若核定無法調薪本會將主動告知，並退回溢繳款項），本人願遵守勞工保險一切法規之規定，如有違反規定，一切後果自行負責。特此切結。
立切結書人： | 身份證號碼： |
會員證號碼： | 聯絡電話： |
代申請人： | 關係： |
會務電腦作業流程2-2-4確認； 2-1-1確認；4-2-1下筆應收確認；
□4-3補收輸入或□補寄繳款單確認；紙本收費冊登記確認
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調 高 投 保 薪 資 申 請 回 條
茲收到會員編號___________________先生/女士，投保薪資調整申請書，依約本會將於_____年_____月向勞保局代為申請，請務必保存本張申請回條，投保薪資調整申請，一律以申請回條為憑。
收件人__________________
【勞保局--調整投保薪資相關規定】事關您的權益，請詳閱--
特別注意：因傷病、住院、服兵役、生育前之被保險人，不得調整投保薪資。
確實申報投保薪資不可「以多報少」或「以少報多」，每年投保薪資調整幅度未逾百分之十五者，原則上不經查核即予受理，但勞保局仍保留事後審查權。60歲以上申請調薪者，需書面檢具工資所得證明。
本會勞保調薪申請送件月份為每年3月、6月、9月、12月月，申請人需於申請月份之25日前，傳真或郵寄本切結書至工會。申請調薪之月份，需繳費至當月，以免調薪申請遭退件。(例如：3月申請調薪，需繳費至3月份，並於3月25日前傳真或郵寄切結書至工會)。