表號：承表S
勞工保險證號
(8位數字+1位英文檢查碼)
勞工保險投保薪資調整表
全民健康保險投保金額調整表
〈※勞工退休金提繳工資調整表〉
勞保局、健保署收件章
健保署
分區業務組
業務組
全民健保投保單位代號
民國年月日申報
單
：
位統一編號或非營利扣繳編號
民國年月份第號
被保險人
姓 名
投保單位名稱：
地址：
電話：
國民身分證統一編號
（居留證或護照號碼）
出生年月日
勞保投保薪資( 元)
健保投保金額( 元)
備註
負責人
經辦人
印章
印章
單位
印章
頁次：
(請投保單位影印1份自行存查)
(2頁以上請填明頁次)
調整前
調整後
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
1.辦理薪調手續請參閱背面說明。
2.本表請填寫一式2份一併寄送健保署(臺北業務組轄區則請寄勞保局)，每份均需加蓋單位及負責人、經辦人印章並詳填單位名稱、地址、電話。
※一、表列已申報提繳勞工退休金之人員，本表並為勞工退休金提繳工資調整表，勞保局將依本表所填調整後之投保薪資、金額為調整後月提繳工資（自本表送局之次月1日生效），據以計收勞工退休金。但月提繳工資高於健保投保金額者(月提繳工資需計入加班費，上限為150,000元)，請另填具「勞工退休金提繳工資調整表」送勞保局憑辦。
二、僅申報調整勞工退休金月提繳工資，請另填具「勞工退休金提繳工資調整表」寄送勞保局辦理。
三、適用勞工退休金條例之勞工同時為勞工保險或全民健康保險之被保險人者，除每月工資總額低於勞工保險最低月投保薪資（11,100元）者外，其月提繳工資金額不得低於勞工保險投保薪資或全民健康保險投保金額。
勞保局、健保署填用
受 理 號 碼
人數
名
勞保健保受理日期
受理
人員
資料
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