勞工保險退保申報表（含健保退保及退休金停繳）

勞工保險證號：

勞 工 保 險 退 保 申 報 表

全民健康保險第一、二、三類保險對象退保申報表

〈※勞工退休金停止提繳申報表〉

勞保局、健保局收件章

健保局

轄區分局

分局

全民健保投保單位代號

民國　年　月日申報

營利事業統一編號

或非營利扣繳編號

民國　年月份第　號表

申 報

退保者

(打ˇ)

被保險人

相關眷屬

投保 單 位填寫

健 保 局 核 定

生效日期

姓名

國民身分證統一編號

（居留證或護照號碼）

出生年月日

(民前出生者請加註「-」)

姓名

國民身分證統一編號

（居留證或護照號碼）

退保原因

原因別

（打ˇ）

不具健保資格

(轉出)原因

發生日期

本

人

眷

屬

轉出

不具健保資格

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

投保單位名稱：

地 址：

電話：

負責人 印章 經辦人 印章 單位印章

1.辦理退保手續請參閱背面說明

2.本表請填寫一式2份一併寄送健保局（臺北分局轄區則請寄勞保局），每份均需加蓋單位及負責人、經辦人印章，並詳填單位名稱、地址、電話。（惟如整份表僅申報健保退保或僅申報勞保退保，請參閱背面說明二）。

3.請轉知保險對象，全民健康保險為強制性保險，轉出後請儘速至新投保單位辦理投保手續，無職業且未具眷屬資格者，請至戶籍所在地鄉（鎮、市、區）公所投保；近期內預定出國連續6個月以上且選擇辦理停保者，務必於新投保單位辦理投保及停保手續。

勞保局、健保局填用

受理號碼

人數

名

勞保退保健保受理日期：

受理

人員

資料

鍵錄

資料

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