臺中市大肚區公所留職停薪申請書

臺中市大肚區公所留職停薪申請書

申請日期：民國 年 月 日

臺中市大肚區公所留職停薪申請書

(留職停薪申請書範例)

申請日期：民國 00 年 00 月 00 日

臺中市大肚區公所職員申請留職停薪所需文件及權益通知書

申請留職停薪所需文件：

□1.簽呈.申請書.出生證明

□2.配偶服務證明書1份(育嬰)

□3.戶口名簿或戶籍謄本影本1份（需證明親屬關係及年齡）

□4.公保--選擇續(退)保同意書2份(育嬰或非育嬰)

□5.健保--在原投保單位繼續投保及異動申報表1份(育嬰者-請附)

□6.重大傷病證明（照顧重大傷病者--請附）

□7.動態登記(附留職停薪令. 戶籍謄本)

留職停薪人員權益及應注意事項：

一、留職停薪人員，應於留職停薪期間屆滿前二十日內，或留職停薪原因消失，應於原因消失之日起二十日內，向服務機關申請復職；逾期未復職者，除有不可歸責於留職停薪人員之事由外，視同辭職。

二、留職停薪可能影響之權益如下，請妥慎考量：

（一）留職停薪期間達考績（核）年度七個月以上者，當年不予考績（核）。

（二）留職停薪期間不計入退休（職）年資，復職後亦不得購買年資。

(三）「依法應徵服兵役」留職停薪者，於入伍服役期間發生得請領各項生活津貼事實時，得向其原服務機關申請各項補助。依「公務人員留職停薪辦法」第4條第2項第1款至第4款辦理留職停薪人員，得依規定申請喪葬補助。

（四） 留職停薪期間如選擇公保退保者，如發生公保給付事故時，不得請領給付。

備註：

一、留職停薪人員申請回職復薪，請填復職申請書(簽呈)及動態單各1份。

二、生活津貼Ｑ＆Ａ

Ｑ：留職停薪人員於留職停薪期間得否發給生活津貼？

Ａ：原則不可發給。

　　例外：

　　1.「依法應徵服兵役」留職停薪者，於入伍服役期間發生得請領各項生活津貼事實時，得向其原服務機關申請各項補助。

　　2.依「公務人員留職停薪辦法」第4條第2項第1款至第4款辦理留職停薪人員，得依規定申請喪葬補助：94.5.2起，發生「申請原因」之親屬死亡事實，同意發給。96.1.1.起，發生「非申請原因」之親屬死亡事實，同意發給。

　　◎附錄：「公務人員留職停薪辦法」第4條第2項第1款至第4款

　　　　　　一、養育三足歲以下子女者，並以本人或配偶之一方申請為限。

　　　　　　二、本人或配偶之直系血親尊親屬老邁或重大傷病須侍奉者。

　　　　　　三、配偶或子女重大傷病須照護者。

　　　　　　四、配偶因公派赴國外工作或進修，其期間在一年以上須隨同前往者。

三、公保被保險人留職停薪期滿之日，接續於同一要保機關以同一事由辦理留職停薪或延長留職停薪期限時，不得變更原選擇之續（退）保方式。選擇續保者不得重複參加健保以外之社會保險（勞保、農保、軍保），否則，一經查覺，一律按誤保處理，除註銷承保，所繳保險費不退還外，已領之保險給付應予繳回。

選擇續（退）保之保險權益：

（一）、選擇續保者：

1、僅須繳納自付部分保險費，並得選擇按月或遞延3年繳納。

2、留職停薪期間計列為保險有效年資。

3、留職停薪期間如發生保險事故，得請領現金給付。

（二）、選擇退保者：

1、停止繳納保險費，日後不得要求補繳留職停薪期間之保險費改辦續保。

2、留職停薪期間無保險年資。

3、留職停薪期間如發生殘廢、死亡及眷屬喪葬3項保險事故，或未復職即辦理退休、資遣者，不得請領現金給付。

四、公保育嬰留職停薪津貼以被保險人育嬰留職停薪之當月起前6個月平均保險俸(薪)給60%計算，於被保險人育嬰留職停薪期間，按月發給津貼，每一子女合計最長發給6個月。

被保險人留職停薪期間相關權益

公教人員保險相關法令規定，被保險人如奉准留職停薪，得選擇退保或自付全部保險費（含自付及補助兩部分）繼續加保。又是類人員如屬育嬰留職停薪選擇續保者，除依性別工作平等法規定，僅需繳納自付部分保險費外，於育嬰留職停薪期間亦得依公教人員保險法規定請領育嬰留職停薪津貼。為使您瞭解續保者、退保者所享之相關保險權益，謹說明如下：

• 選擇續保者

  • 育嬰留職停薪被保險人，僅須繳納自付部分保險費，並得選擇按月或遞延三年繳納。

非育嬰留職停薪被保險人，則須按月繳納全部保險費。

• 留職停薪年資，計列為保險有效年資。

• 如發生殘廢、養老、死亡及眷屬喪葬四項保險事故，可請領現金給付。如為育嬰留職停薪被保險人，其加保年資滿一年以上，養育三足歲以下子女，自98年8月1日起得請領育嬰留職停薪津貼。

• 選擇退保者

  • 留職停薪期間之年資，不得計列為保險有效年資。

  • 留職停薪期間，如發生保險事故，不予給付。

• 留職停薪之被保險人，不論是選擇退保或續保，均應自留職停薪生效日起六十日內填寫同意書由要保機關轉送本部，並且一經選定，不得變更。

• 依銓敘部96年5月2日部退一字第0962783983號令規定，公保被保險人申請留職停薪者如以同一事由申請時，不論其係一次申請或連續多次申請，均應以第一次申請時所作「自付全部保險費加保」或「退保」之選擇作為認定加、退保之依據，且一經選定後即不得變更。但以「不同事由」或「同一事由而要保機關不同」或「同一事由而未連續」之態樣申請留職停薪者，則不在此限。

公教人員保險

被保險人非育嬰留職停薪選擇續（退）保同意書

為保障自身權益，請詳閱以下說明後再行選填：

一、被保險人留職停薪（服兵役者除外）無論選擇「續保」或「退保」，均應自留職停薪生效日起60日內填具同意書一式2份，1份由要保機關存查，1份由要保機關送公教保險部辦理。一經選定後，不得變更。

二、被保險人留職停薪期滿之日，接續於同一要保機關以同一事由辦理留職停薪或延長留職停薪期限時，不得變更原選擇之續（退）保方式。

三、選擇續（退）保之保險權益：

（一）選擇續保者：

1、須繳納全額保險費。

2、留職停薪期間計列為保險有效年資。

3、留職停薪期間如發生保險事故，得請領現金給付。

（二）選擇退保者：

1. 停止繳納保險費，日後不得要求補繳留職停薪期間之保險費改辦續保。

2. 留職停薪期間無保險年資。

3. 留職停薪期間如發生殘廢、死亡及眷屬喪葬3項保險事故，或未復職即辦理退休、資遣者，不得請領現金給付。

四、選擇續保者不得重複參加健保以外之社會保險（勞保、農保、軍保），否則，一經查覺，一律按誤保處理，除註銷承保，所繳保險費不退還外，已領之保險給付應予繳回。

被保險人姓名
身分證號
留職停薪 事由
留職停薪 起迄日期	自 年 月 日起 至 年 月 日止
選 擇 續（退）保	自付全額保險費繼續參加本保險。 □ 退保

立 同 意 書 人： （簽名或蓋章）

聯 絡 地 址：

聯 絡 電 話：

服 務 單 位：

填 寫 日 期： 年 月 日

公教人員保險

被保險人育嬰留職停薪選擇續（退）保同意書

為保障自身權益，請詳閱以下說明後再行選填：

一、被保險人育嬰留職停薪無論選擇「續保」或「退保」，均應自育嬰留職停薪生效日起60日內填具同意書一式2份，1份由要保機關存查，1份由要保機關送公教保險部辦理。一經選定後，不得變更。

二、被保險人留職停薪期滿之日，接續於同一要保機關以同一事由辦理留職停薪或延長留職停薪期限時，不得變更原選擇之續（退）保方式。

三、選擇續（退）保之保險權益：

（一）選擇續保者：

1、僅須繳納自付部分保險費，並得選擇按月或遞延3年繳納。

2、留職停薪期間計列為保險有效年資。

3、留職停薪期間如發生保險事故，得請領現金給付。

（二）選擇退保者：

1. 停止繳納保險費，日後不得要求補繳留職停薪期間之保險費改辦續保。

2. 留職停薪期間無保險年資。

3. 留職停薪期間如發生殘廢、死亡及眷屬喪葬3項保險事故，或未復職即辦理退休、資遣者，不得請領現金給付。

四、選擇續保者不得重複參加健保以外之社會保險（勞保、農保、軍保），否則，一經查覺，一律按誤保處理，除註銷承保，所繳保險費不退還外，已領之保險給付應予繳回。

被保險人姓名
身分證號
嬰 兒 出 生 日 期	年 月 日
留職停薪 起迄日期	自 年 月 日起 至 年 月 日止
選擇續（退）保	□ 續保 □ 退保
保險費繳納方式 （退保人員免填）	□ 按月 □ 遞延

立 同 意 書 人： （簽名或蓋章）

聯 絡 地 址：

聯 絡 電 話：

服 務 單 位：

填 寫 日 期： 年 月 日

此致

股 份有限公司公教保險部 　　　

﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣﹣

以下給付年度、編號及審核意見各欄，由公教保險部填寫。

公

背面

一、請領作業注意事項

（一）請領條件－請領人必須同時具備以下條件：

1、參加公教人員保險年資合計滿1年以上。

2、子女滿3足歲以前。

3、依法辦理育嬰留職停薪並選擇繼續加保。

（二）給付標準：

以被保險人育嬰留職停薪之當月起前6個月平均保險俸(薪)給60%計算，於被保險人育嬰留職停薪期間，按月發給津貼，每一子女合計最長發給6個月。但留職停薪期間未滿6個月者，以實際留職停薪月數發給；未滿1個月之畸零日數，按實際留職停薪日數計算。

（三）請領手續：

請領育嬰留職停薪津貼，應檢具下列書據證件，送臺灣銀行股份有限公司公教保

險部辦理：

1.公教人員保險育嬰留職停薪津貼請領書（應蓋妥被保險人印章及機關學校印信）。

2.被保險人及子女之戶口名簿影印本（戶籍謄本亦可，影印本應加蓋機關人事主管職名章，證明與原本無異）；未在中華民國設籍致無法取得戶口名簿影印本或戶籍謄本者，由要保機關負責出具證明代替之。

3.被保險人帳戶存摺封面影印本，所提供之帳戶不得為「靜止戶」、「結清戶」、「非綜合存摺之公教優惠存款帳戶」，以免無法辦理直撥入帳。

4.被保險人因追溯變俸而得請領津貼之差額者，於申請時，需再檢送請領書，惟不需檢附相關證件。

（四）請領期限：

領取育嬰留職停薪津貼之請求權，自得請領之日起，因5年間不行使而消滅。

二、發放作業注意事項

（一）一律採直撥入帳方式辦理。

（二）對於被保險人申請之案件，經臺灣銀行股份有限公司公教保險部收件審定後即辦理第一個月津貼之入戶作業；至於第二至第六個月津貼，則由臺灣銀行股份有限公司公教保險部逕行列印審查單審核，統一於各月底前辦理入戶作業。

（三）被保險人因追溯變俸而得請領津貼之差額，臺灣銀行股份有限公司公教保險部將於按月核發之津貼給付完畢後，一次核撥。

（四）被保險人育嬰留職停薪期間，欠繳之保險費或依法遞延繳納之自付部分保險費或曾溢領或誤領之保險給付，依公教人員保險法第18條規定，得逕自核撥之育嬰留職停薪津貼中扣抵，扣抵情形將於給付通知書說明。

三、其他注意事項

(一) 同時撫育子女二人以上之情形，同一時間以請領一人為限。

(二) 夫妻同為被保險人，應在不同時間分別請領同一子女之育嬰留職停薪津貼，不得同時為之。

(三) 辦理育嬰留職停薪並選擇繼續加保者，一經選定後不得變更。

(四) 請逕至臺灣銀行網站（網址：www.bot.com.tw）之「公保服務」項下之「表格資料」，下載空白表格使用。

全民健康保險被保險人育嬰留職停薪

在原投保單位繼續投保及異動申報表

（

表號：承表w

壹、被保險人基本資料

貳、留職停薪期間及繼續投保生效日

參、留職停薪期間異動

全民健康保險保險對象投保申報表

（本表專供第一至第三類被保險人的投保單位填用）

切 結 書

具切結人 申請關係人 Combin之補助案件自應遵照全國軍公教員工待遇支給要點規定夫妻或其他親屬同為軍公教人員，對同一事實，以報領一份為限不得重領，茲將家屬詳列如下：

上項本人家屬關係人均已盡列並無遺漏，如有發生重領或冒領情事，本人願受法律之處分並應放棄先訴抗辯權，特具切結是實。

具切結人：簽章

服務機關：

年齡：籍貫：

地址：

中華民國年月日