中輟復學各項工作公文範本、表單
免遷戶籍申請表單
臺中市立○○國民中/小學函
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受文者：臺中市○○區公所
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附件：:
主旨: 檢送本校學生○○○中輟通報表乙份暨家庭訪問表各乙份，請
查照。
說明:
依據強迫入學條例第9條辦理。
案生於○○○年○月○日中輟，請貴會開立勸止書，執行強迫入學，以維護其就學權益。
正本：臺中市○○區公所
副本：臺中市警察局少年隊、○○分局(需警政協助者)、本校○○處
校長 ○○○
臺中市立○○國民中/小學函
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主旨: 檢送本校學生○○○中輟通報表暨家庭訪問表各乙份，請
查照。
說明:
一、依據強迫入學條例第9條辦理。
案生於○○○年○○月○○日中輟迄今尚未復學，惠請貴會開立警告書，執行強迫入學，以維護其就學權益。
正本：臺中市○○區公所
副本：臺中市警察局少年隊、○○分局(需警政協助者)、本校○○處
校長 ○○○
臺中市立○○國民中/小學函
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主旨: 本校中輟學生○○○自○○年○月○日中輟迄今尚未返校復學，請貴會
執行行政罰款事宜，請查照。
說明:
一、依據強迫入學條例第9條辦理。
二、案生經貴會執行中輟復學勸止、警告通知仍未返校復學，惠請貴會依強迫入學第9條規定，進行罰鍰至學生復學為止。
正本：臺中市○○區公所
副本：臺中市警察局少年隊、○○分局(需警政協助者)、本校○○處
校長 ○○○
臺中市立○○國民中/小學函
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受文者：臺中市政府教育局
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附件：
主旨：本校學生○○○（身分證字號○○○○○○○○○○）輟學資料誤報案，惠請函轉教育部國民及學前教育署於「全國國民中小學中輟通報及復學系統」進行刪除，請鑒核。
說明：
依據「全國國民中小學中輟通報及復學系統」辦理。
○○○○○○○○○○
正本：臺中市政府教育局
副本：本校教務處
校長 ○○○
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主旨: 檢送本校學生○○○長期缺課，惠請執行強迫入學案，請查照。
說明:
依據強迫入學條例第9條辦理。
案生開學迄今以長期缺課累計7天(49堂課)，請貴會開立勸止書，執
行強迫入學，以維護其就學權益。
檢附本校中輟暨適齡未入學、長期缺課學生家庭訪問表乙份。
正本：臺中市○○區公所
副本：臺中市警察局少年隊、○○分局(需警政協助者) 、本校○○處
校長 ○○○
臺中市立○○國民中/小學函
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附件：:
主旨:檢送本校學生○○○長期缺課迄今尚未穩定就學，惠請執行強迫入學
案，請查照。
說明:
依據強迫入學條例第9條辦理。
案生開學迄今以長期缺課累計7天(49堂課)，經貴會開立勸止書仍時輟時學，請貴會開立警告書，執行強迫入學，以維護其就學權益。
正本：臺中市○○區公所
副本：臺中市警察局少年隊、○○分局(需警政協助者)、本校○○處
校長 ○○○
臺中市立○○國民中/小學函
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受文者：臺中市○○區公所
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密等及解密條件或保密期限：密
附件：:
主旨:檢送本校學生○○○長期缺課仍未穩定就學，惠請執行強迫入學案，請
查照。
說明:
依據強迫入學條例第9條辦理。
案生開學迄今以長期缺課累計7天(49堂課)，經貴會開立警告書仍時輟時學，請貴會開立開立行政罰鍰處分書，執行強迫入學，以維護其就學權益。
檢附中輟暨適齡未入學、長期缺課學生家庭訪問表乙份。
正本：臺中市○○區公所
副本：臺中市警察局少年隊、○○分局(需警政協助者)、本校○○處
校長 ○○○
臺中市立○○國民中/小學
受文者：臺中市○○區公所
發文日期：
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速別：
密等級解密條件或保密期限：密
附件：如主旨
主旨：檢送本校中輟學生○○○復學通報表乙份，請查照。
說明：
依據強迫入學條例辦理。
二、案生○○○業於○○○年○○月○○日返校復學。
正本：○○○強迫入學委員會
副本：臺中市政府教育局、臺中市警察局少年隊、○○分局(需警政協助者)、本校教務處
校長 ○○○
臺中市立○○國民中/小學
受文者：臺中市○○區公所
發文日期：
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速別：
密等級解密條件或保密期限：密
附件：如主旨
主旨：檢送本校新生未入學學生○○○適齡未入學，中輟暨適齡未入學(長期缺課)學生家庭訪問表乙份，請查照。
說明：
依據強迫入學條例第9條辦理。
案生開學迄今尚未至本校入學，請貴會開立勸止書，執行強迫入學，以維護其就學權益。
正本：○○○強迫入學委員會
副本：臺中市警察局少年隊、○○分局(需警政協助者)、本校教務處
校長 ○○○
臺中市立○○國民中/小學
受文者：臺中市○○區公所
發文日期：
發文字號：
速別：
密等級解密條件或保密期限：密
附件：如主旨
主旨：本校新生○○○仍未入學，惠請貴區公所執行強迫入學案，請
查照。
請查照。
說明：
依據強迫入學條例第9條辦理。
案生開學迄今尚未至本校(報到)就學，請貴會開立警告書，執行強迫入
學，以維護其就學權益。
三、檢附本校中輟暨適齡未入學、長期缺課學生家庭訪問表等相關資料乙份。
正本：○○○強迫入學委員會
副本：臺中市警察局少年隊、○○分局(需警政協助者)、本校教務處
校長 ○○○
臺中市立○○國民中/小學
受文者：臺中市○○區公所
發文日期：
發文字號：
速別：
密等級解密條件或保密期限：密
附件：如主旨
主旨：檢送本校新生未入學學生○○○，迄今尚未至校就學，請貴會開立行政
罰鍰處分書，執行強迫入學，以維護其就學權益，請查照。
說明：
依據強迫入學條例第9條辦理。
二、檢附本校中輟暨適齡未入學、長期缺課學生家庭訪問表等相關資料乙份。
正本：○○○強迫入學委員會
副本：臺中市警察局少年隊、○○分局(需警政協助者)、本校教務處
校長 ○○○
臺中市立○○國民中/小學
受文者：臺中市政府教育局
發文日期：
發文字號：
速別：
密等級解密條件或保密期限：密
附件：如主旨
主旨：本校學生○○○因家庭躲債因素(家庭特殊因素/家庭監護權爭議)擬以
免遷戶籍轉學案，惠請協助辦理，請查照。
說明：
依據教育部95年3月13日台國（一）字第0950033123號函辦理。
二、檢附陳臺中市國民中/小學家長躲債免遷戶籍轉學(家庭特殊因素/家庭監護權爭議)申請書、切結書、(臺中市國民中/小學家庭特殊因素免遷戶籍轉學評估訪問表)、申請人身分證影本、戶籍謄本影本各乙份、委託書(非監護人申辦時需檢附)。
正本：臺中市政府教育局
副本：本校教務處
校長 ○○○
臺中市政府教育局作業流程圖
國民中小學學生免遷戶籍轉學作業流程圖
附件1：一般申請學生轉學籍不轉戶籍切結書
臺中市______國民中/小學家庭特殊因素免遷戶籍轉學切結書
本人（姓名）因
無法辦理戶籍遷移，為不影響子女（姓名）就學權益惠請學校及教育局協助以轉學籍不轉戶籍方式由縣/市國民中/小學轉至縣/市
國民中/小學就讀。
本人於「免遷戶籍轉學申請表」中所陳述之內容皆屬事實，所提供之文件如有不實者，願負一切法律責任，特此切結為憑。
切結人簽章：
身分證字號：
出生年月日：
地 址：
聯絡電話：
中華民國 年 月 日
附件1-1：家庭監護權爭議轉學籍不轉戶籍切結書
臺中市______國民中/小學家庭監護權爭議
免遷戶籍轉學切結書
本人（姓名）目前正進行爭取子女監護權法律程序，經與孩子父親/母親協議，為不影響子女
（姓名）就學權益，暫由本人負教養責任，故惠請學校及教育局協助以轉學籍不轉戶籍方式由原戶籍地縣/市國民中/小學轉至目前居住地所在之縣/市國民中/小學就讀。
本人陳述之內容皆屬事實，並且獲得監護人另一方同意提出申請，所提供之文件如有不實者，願負一切法律責任，特此切結為憑。
切結人簽章：
身分證字號：
出生年月日：
地 址：
聯絡電話：
中華民國 年 月 日
附件1-2：家長躲債轉學籍不轉戶籍切結書
臺中市______國民中/小學家長躲債免遷戶籍轉學切結書
立切結書人（姓名）為避債致使學生（姓名）無法辦理戶籍遷移，申請由原戶籍地縣/市國民中/小學轉至
（校名）就讀請惠予同意並協助以轉學籍不轉戶籍方式至該校就讀。
於「免遷戶籍轉學申請表」中所述內容皆屬事實，如所述內容或提供文件有不實者，願負一切法律責任。特此切結為憑。
切結人簽章：
身分證字號：
出生年月日：
地 址：
電話及手機：
中華民國 年 月 日
附件2：一般免遷戶籍轉學申請表
臺中市______國民___學家庭特殊因素免遷戶籍轉學申請表（學校用）
學生姓名 | ||
身分證與出生日 | ||
原戶籍地址 | ||
原戶籍地應就讀之學校與年級（含縣市鄉鎮別） | ||
欲轉入就讀之學校 與年級（含縣市鄉鎮別） | ||
父母或監護人 | ||
父母或監護人身分證字號 | ||
聯絡電話（含手機及居住地等） ◎務必填寫可聯絡之電話 | ||
聯絡地址(遷入地) | ||
申請事由簡述 (由申請人填寫， 並請詳述無法遷戶籍因素) | ||
家長或監護人簽章 | ||
其它需協助事項 | ||
學校評估情形 | □ 需協助轉學 □ 需再評估 | |
※備註：一、擬轉入學校如其年級人數額滿者，依「臺中市國民小學學生學籍管理要點」安排學生就讀鄰近未額滿之學校。
二、學校核對申請表等相關資料是否無誤（檢核戶籍謄本正本、申請人身分證正本）：核對無誤後，請密件函送申請表、切結書、身分證影本、戶籍謄本影本各乙份密送本局辦理。
承辦人： 處室主任： 校長：
中華民國 年 月 日
臺中市立國民中/小學
家庭特殊因素免遷戶籍轉學評估訪問表
填表日期：年月日
學生姓名 | 性別 | 出生日期 | 身份證字號 | |||||||||||
原居住 地址 | 聯絡電話 | |||||||||||||
欲遷入 居住地址 | 聯絡電話 | |||||||||||||
父親姓名 | 年齡 | 教育 程度 | 職業 | 身份 | □原住民 □新住民 □外國籍 | |||||||||
母親姓名 | 年齡 | 教育 程度 | 職業 | 身份 | □原住民 □新住民 □外國籍 | |||||||||
家庭狀況 | □雙親□單親(○離婚○喪親（父歿、母歿）) □父母雙亡□未婚□同居 □分居□狀況不明□隔代教養□其他： | |||||||||||||
申請人 姓名 | 與學生關係 | 聯絡電話 | ˙住家： ˙手機： ˙辦公室： | |||||||||||
訪談摘要 | ||||||||||||||
案家 需協助事項 | (學生家庭如有高風險家庭、兒少保護、社會救助等需求者、請依法定責任通報規定進行通報) | |||||||||||||
建議事項 | (請具體條列式說明) | |||||||||||||
訪談人員：_______________(簽名) 受訪人員：____________(簽名)
附件2-1：家庭監護權爭議免遷戶籍轉學申請表（學校用）
臺中市國民中小學家庭監護權爭議
免遷戶籍轉學申請表
學生姓名 | 就讀年級 | |||||
身分證字號 | 出生年月日 | |||||
原戶籍地址 | ||||||
原就讀之學校 | 縣/市 國民中/小學 | 原年級 | ||||
欲轉入就讀之學校 | 縣/市 國民中/小學 | 轉入年級 | ||||
轉入後聯絡地址 | ||||||
母親姓名 | 聯絡電話 | |||||
父親姓名 | 聯絡電話 | |||||
申請事由簡述 (由申請人填寫) | ||||||
申請人姓名 | 聯絡電話 | |||||
申請人簽名 | 監護人 另一方簽名 | |||||
其他協助事項 | ||||||
※備註：一、擬轉入學校如其年級人數額滿者，依「臺中市國民小學學生學籍管理要點」訂安排學生就讀鄰近未額滿之學校。
二、學校核對申請表等相關資料是否無誤（檢核戶籍謄本正本、申請人身分證正本）：核對無誤後，請密件函送申請表、切結書、身分證影本、戶籍謄本影本各乙份密送本局辦理。
承辦人： 單位主管： 校長：
中華民國 年 月 日
附件2-2：家長躲債免遷戶籍轉學申請表（學校用）
臺中市______國民中/小學家長躲債免遷戶籍轉學申請表
學生姓名 | ||
身分證與出生日 | ||
原戶籍地址 | ||
原就讀之學校與年級（含縣市鄉鎮別） | ||
欲轉入就讀之學校與年級（含縣市鄉鎮別） | ||
父母或監護人 | ||
父母或監護人 身分證字號 | ||
聯絡電話 (務必填寫可聯絡之電話) | ||
聯絡地址(遷入地) | ||
申請事由簡述 (由申請人填寫) | ||
家長或監護人簽章 | ||
學校評估結果 | □ 需協助轉學 □ 需再評估 | |
※備註：一、擬轉入學校如其年級人數額滿者，依「臺中市國民小學學生學籍管理要點」安排學生就讀鄰近未額滿之學校。
二、學校核對申請表等相關資料是否無誤（檢核戶籍謄本正本、申請人身分證正本）：核對無誤後，請密件函送申請表、切結書、身分證影本、戶籍謄本影本各乙份密送本局辦理。
承辦人： 處室主任： 校長：
中華民國 年 月 日
學校處理免遷戶籍參考資料：
各類免遷戶籍申請原因、資料及行政措施彙整一覽表
項次 | 理由 | 學校檢核 | 行政措施 行政處置 | 備註 | |
基本申請資料 | 特殊佐證資料 | ||||
1 | 監護權爭議 | 4項 使用監護權爭議表單 | 未有雙方監護人簽名者，需有法院裁決書等資料佐證監護權所在者方為申請人，未有判決者皆須監護人共同申請 | 密件， 事件不需保密。 | 視個案輔導 |
2 | 學生手足為 特殊教育學生 | 4項 使用家庭特殊因素表單 | 需附特殊教育學生證件及手足證明文件 檢附-臺中市立國民中/小學家庭特殊因素免遷戶籍轉學評估訪問表 | 密件， 事件不需保密。 | |
3 | 學區重新劃分或該區屬額滿學校致使兄弟姊妹分屬不同之學校就讀者 | 4項 使用家庭特殊因素表單 | 手足證明文件 需檢附-臺中市立國民中/小學家庭特殊因素免遷戶籍轉學評估訪問表 | 密件， 事件不需保密。 | |
4 | 躲債因素而 轉換居住地 | 4項 使用家庭特殊因素表單 | 需附租屋契約 （無者，學校家訪確認居住事實） | 密件， 事件保密。 | 視個案輔導 |
5 | 學生因輔導需要，需改變環境 | 4項 使用家庭特殊因素表單 | 需附輔導紀錄及臺中市立國民中/小學家庭特殊因素免遷戶籍轉學評估訪問表 | 密件， 事件不需保密。 | 需安排輔導 |
6 | 轉換居住地 （搬家、換屋、遷居卻未遷戶籍之狀況） | 4項 使用家庭特殊因素表單 | 需附租屋契約 （無者，學校家訪確認居住事實） 需附-臺中市立國民中/小學家庭特殊因素免遷戶籍轉學評估訪問表 | 密件， 事件不需保密。 | |
7 | 其他家庭特殊因素使學生不在戶籍地居住 | 4項 使用家庭特殊因素表單 | 需附租屋契約 （無者，例如：房東不給遷，學校家訪確認居住事實） 需附-臺中市立國民中/小學家庭特殊因素免遷戶籍轉學評估訪問表 | 密件， 事件不需保密。 | |
8 | 其他特殊狀況 | 戶籍暫寄本市戶政事務所之學生，申請轉學至居住所在地之國民小學 | 需附租屋契約 （無者，學校家訪確認居住事實） 需附-臺中市立國民中/小學家庭特殊因素免遷戶籍轉學評估訪問表 | 密件， 事件不需保密。 | |
一方家長坐牢，另一方家長搬家、換屋、遷居卻未能遷戶籍 | 仍須全部監護人簽名方符合條件 需附租屋契約 （無者，學校家訪確認居住事實） 檢附-臺中市立國民中/小學家庭特殊因素免遷戶籍轉學評估訪問表 | 密件， 事件不需保密。 | |||
9 | 以上1-8項 非監護人申請時 | 除以上資料外， 請附委託書及申請人身分證正反面影本。 | 核對委託書上所述資料與申請者是否吻合。 | 建議學校自行設計委託書，並電話聯繫監護人確認委託事宜。 | |
臺中市國民中小學承辦「免遷戶籍轉學」業務說明
本市兒少保個案由本市社會局社工負責行文，辦理相關免遷戶籍轉學事宜：
市內學校間免遷戶籍轉學，以「就學轉介單」辦理。
跨縣市學校間免遷戶籍轉學，以教育局函文轉知。
若非兒少保個案因特殊因素需辦理轉學籍不轉戶籍事宜，請家長〈監護權人〉向註冊組提出申請，填寫相關申請表、切結書並備妥戶籍身分證件影本資料等(本局102年2月7日中市教中字第1020006339號函文各校)，請學校初審後以密件方式併同全部資料函文本局審查。
若有其他特殊個案，可請本市學生輔導諮商中心與本市家庭暴力及性侵害防治中心社工聯繫，就個案狀況辦理後續維護學生學習權事宜。（學校聯繫前須查訪事實，避免只單聽某一方監護權家長一面之詞）
對於辦理申請免遷戶籍案送件前，請先與本科承辦人電話聯繫確認，避免因錯用表格、或附件不全、或簽章不齊而被退件。
為服務家長及保障學生就學權益，不論原戶籍地是否為本縣市，不論至校申請轉出或轉入本市，請各校主動提供空白申請表格並協助送件（審核資料齊全、校內人員會章、正式發函至教育局）。
外縣市函文申請免遷戶籍轉學時，請待本局核定通知後辦理（待本局核准文後方辦理學籍轉移）。若有就學權益相關疑義，請洽本科承辦人。
請確認申請者資料齊全後，方准予先行轉出學校或轉入本校（公文及行政流程未完成前）；若資料未齊前，轉出學校之學生因故無法上學，請家長以請假方式處理，欲轉入本校者不宜先行安置，但可先家訪確認居住事實。對申請證件未齊之個案，亦請轉出學校勿自行通知將轉入之對方學校辦理轉學編班程序。
對尚未入學新生（不論原戶籍地是否為本縣市），於每年9月前因有實際居住事實但未能遷戶籍，請主動提供空白申請表件協助個案申請免遷戶籍入學事宜（未報到或未註冊，無學籍）或轉學事宜（已註冊，有學籍）。
六年級畢業生（原戶籍地不在本縣市者）升學國中時，請依據實際居住事實，主動提供有需要之家長以免遷戶籍轉學之相關表單申請，正式函文報局（中等教育科）審核進入本市國中入學一年級事宜。
檢附學校處理免遷戶籍參考資料（各類免遷戶籍申請原因、資料及行政措施彙整一覽表）乙份供參。
臺中市立國民中(小)學
中輟暨適齡未入學、長期缺課學生家庭訪問表
填表日期：年月日
學生姓名 | 性別 | 出生日期 | 身分證字號 | |||||||||||
戶籍住址 | 電話 | |||||||||||||
居住住址 | 電話 | |||||||||||||
父親姓名 | 年齡 | 教育 | 職業 | 身分 | □原住民 □新住民 □外國籍 | |||||||||
母親姓名 | 年齡 | 教育 | 職業 | 身分 | □原住民 □新住民 □外國籍 | |||||||||
家庭狀況 | □雙親□單親(○離婚○喪親（父歿、母歿）) □父母雙亡□未婚□同居 □分居□狀況不明□隔代教養□其他： | |||||||||||||
主要照顧者姓名 | 與案主關係 | 聯絡電話 | ˙住家： ˙手機： ˙辦公室： | |||||||||||
未入學或輟學情況 | 最近輟學時間：年月日輟學次數：次 過去離家狀況：□不曾離家□曾離家但會主動回來□曾離家不主動回來 □離家後下落不明 目前狀況：□輟學在家□輟學離家□已在工作□行蹤不明，家人未報警 □全家行蹤不明□其他（說明：） | |||||||||||||
未入學或輟學原因 | 一、個人原因： □101智能不足 □102精神異常 □103身體殘障 □104意外傷害或重大疾病 □105成就低落 □106對所有學科均無興趣 □107其他（請註明） 二、家庭原因： □201家庭經濟需其工作補給 □202在家照顧弟妹幫忙家事 □203親屬失和無法安心上學 □204家庭關係不正常 □205家庭發生重大變故 □206家庭漠視該生 □207監護人對其教育期望低 □208居家交通不方便 □209舉家躲債 □210家人限制其上學 □211全家下落不明 □212其他（請註明） 三、學校因素： □301對學校課程無興趣 □302考試壓力過大 □303與某位教師關係不佳 □304其他（請註明） 四、同儕因素： □401受不良同學影響或引誘 □402與同學關係不睦 403同學學長欺壓不敢上學 □404其他（請註明） 五、其他類原因： □501不明原因之失蹤或出走 □502結婚 □503離境（移民、旅遊） 504□其他（請註明） | |||||||||||||
訪談摘要 | ||||||||||||||
案家需協助事項 | (學生家庭如有高風險家庭、兒少保護、社會救助等需求者、請依法定責任通報規定進行通報) | |||||||||||||
學校需區公所協助事項 | (請具體條列式說明) | |||||||||||||
填表人：
訪問人：_________________ 受問人：____________