申請日期： 年 月 日
學生姓名 | 就讀學校 | |||||||
學生綽號 | 手機號碼 | |||||||
學生中輟日期 | 年 月 日 | 行蹤失聯日期 | 年 月 日 | |||||
學生常用 社群網站 | □LINE:帳號，說明: □FB:帳號，說明: □Wechat:帳號，說明: □微信:帳號，說明: □IG(Instagram):帳號，說明: □其他:帳號，說明: | |||||||
學生朋友圈 (時常往來人員) | 姓名 | 綽號 | 手機號碼 | |||||
姓名 | 綽號 | 手機號碼 | ||||||
學生問題資訊 | □長期失蹤擔心人身安全，說明: □疑似與販毒人士往來，說明: □疑似從事性交易，說明: □疑似從事違法情事，說明: □其他，說明: | |||||||
學校聯絡人 | 聯絡電話(含分機) | |||||||
家長姓名 | 家長聯絡電話 | |||||||
說明:
1.申請單訊息以學校最新掌握訊息為主。
2.申請表傳真時請連同學生中輟通報表併同傳真
3.警察局少年警察隊傳真電話:22583093，完成傳真請電話確認，聯絡電話:22583091
承辦人: 單位主任: 校長: