高雄市立文山高級中學【中途輟學】學生通報表 (請正反面列印) | ||||||||||||||
通報日期: 年 月 日 | ||||||||||||||
身分證字號 | 學生姓名 | |||||||||||||
就讀班級 | 導師姓名 | |||||||||||||
性別 | 出生日期 | |||||||||||||
戶籍地址 | ||||||||||||||
通訊地址 | ||||||||||||||
戶籍電話 | 居住電話 | |||||||||||||
父親姓名 | 母親姓名 | |||||||||||||
父親手機 | 母親手機 | |||||||||||||
緊急連絡人 |
| 與學生關係 | 電話 | |||||||||||
監護人 |
| 與學生關係 | 電話 | |||||||||||
親屬狀況 | □雙親□單親□失親 | 是否原住民 | □是 □否 | |||||||||||
父母是否外籍配偶 | □是 □否 | 是否隔代教養 | □是 □否 | |||||||||||
輟學日期 | 年 月 日 | |||||||||||||
行蹤說明 | □全家行蹤不明 □個人行蹤不明 □非行蹤不明 □其他( ） | |||||||||||||
輟學主因（勾選一項，請以█註明） | 輟學次因（最多勾選二項，亦可空白，請以ˇ註明） | 個人因素 | ||||||||||||
□肢體殘障或重大疾病 | □觸犯刑罰法律 | |||||||||||||
□智能不足 | □遭受性侵害 | |||||||||||||
□精神或心理疾病 | □從事性交易 | |||||||||||||
□懷孕、生子或結婚 | □其他個人因素 | |||||||||||||
□生活作息不正常 |
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家庭因素 | ||||||||||||||
□父(母)或監護人去世 | □受父(母)或監護人職業或不良生活習性影響 | |||||||||||||
□父(母)或監護人失蹤 | □親屬失和 | |||||||||||||
□父(母)或監護人重殘或疾病 | □須照顧家人 | |||||||||||||
□父(母)或監護人離婚或分居 | □居家交通不便 | |||||||||||||
□父(母)或監護人管教失當 | □經濟因素 | |||||||||||||
□父(母)或監護人虐待或傷害 | □其他家庭因素 | |||||||||||||
學校因素 | ||||||||||||||
□對學校生活不感興趣 | □受同學欺壓不敢上學 | |||||||||||||
□不適應學校課程、考試壓力過重 | □觸犯校規 | |||||||||||||
□師生關係不佳、教師管教不當 | □缺曠課太多 | |||||||||||||
□與同儕關係不佳 | □其他學校因素 | |||||||||||||
社會因素 | ||||||||||||||
□受已輟學同學影響 | □流連或沈迷其他娛樂場所 | |||||||||||||
□受校外不良朋友引誘 | □其他社會因素 | |||||||||||||
□加入幫派或青少年組織 | □流連或沈迷網咖 | |||||||||||||
其他因素 | ||||||||||||||
□其他非前述原因 | ||||||||||||||
備註：導師請填寫本表及背面之追蹤輔導紀錄表並附上家訪表後，通報教務處註冊組上網通報，學務處寄發缺曠課掛號信函通知家長。
學 反面
學生姓名 | 出生日期 | 身分證字號 | |||||||
就讀班級 | 性別 | 學號 | |||||||
日 期 | 導師聯絡紀錄 | 導師簽名 | |||||||
學生發生中途輟學時，請導師依前三天聯繫情況填寫追蹤輔導紀錄 | |||||||||
校內之個案生態系統人員已執行之中輟輔導策略與措施 (配合高雄市長期缺課/初輟再輟學生輔導情形一覽表表單填報， 請下列相關人員/單位填寫目前執行的輔導策略與措施) | |||||||||
負責單位 | 簡述執行輔導策略與措施 | ||||||||
導師 | |||||||||
學務處 | |||||||||
輔導室 | |||||||||
依高雄市國民中小學中途輟學學生通報及復學輔導處理流程，校內人員請簽名/核章 | |||||||||
導師 | 教務處 | 學務處 | 輔導室 | 校長 | |||||
說明：本表由輔導組留存，導師應將追蹤輔導及返校就學輔導紀錄另行記載於線上B表，以利後續之輔導。 | |||||||||
高雄市立文山高級中學家庭訪問紀錄表
學生姓名： | 班級： | 性別：□男□女 | |||
受訪者監護人： | 關係： | 訪談日期：年月日 | |||
主要照顧者： | 關係： | 聯絡電話： | |||
受訪者： | 關係： | 聯絡電話： | |||
住址： | |||||
家訪目的（可複選）： | 家庭圖 | ||||
□收集資料（瞭解家庭背景／生活情況／個人想法） □表達關心及了解家庭成員與親職互動關係 □告知該生在校學習態度與行為表現 □與家長溝通意見，建立共識。 □其他： | |||||
家庭訪問內容摘述： | |||||
受訪者（家庭）目前已獲資源協助： 1、學校協助：□個別輔導
□團體輔導 □學雜費減免 □課後輔導減免
□申請獎助學金 2、社會福利：□通報兒少保或脆弱家庭□機構安置□身心障礙手冊□民間機構課後輔導 □其他 3、親友支持系統：□經濟提供 □情感支持 □生活照顧 □交通接送□安全庇護□其他 4、醫療系統：□藥物治療 □心理諮商 □其他 5、警政/司法系統：□少輔會 □觀護人 □少觀所 □其他 | |||||
訪談人員簽名： | 陪同訪談者： | ||||
學生未經請假未到校連續曠課滿3日，應由導師會同生輔組長或輔導教師進行家庭訪問並填寫家庭訪問表後，附上通報。 | |||||