嘉義縣113學年度特教學生安置評估表

一、特教相關服務情形

服務內容(前次鑑輔會決議內容)

學校執行情形

具體說明

教育安置

□普通班接受特教服務

□不分類資源班

□集中式特教班

□不分類巡迴輔導

□在家教育巡迴輔導

□其他：

□已執行

□未執行(請說明原因)

原因：

□不分類資源班服務，每週節

□集中式特教班服務，每週節

□在家教育巡迴輔導，

每週次，每次節

□不分類巡迴輔導，

每週次，每次節

支持服務

教育輔助器材

□已執行

□未執行

□不需或資格不符

項目：

適性教材

□已執行

□未執行

□不需或資格不符

項目：

學習及生活人力協助

□已執行

□未執行

□不需或資格不符

協助人員：

ex教師助理員、特教學生助理人員、志工媽媽….

復健服務

□已執行

□未執行

□不需或資格不符

項目：□物理 □職能 □語言

□其他：

服務頻率：每週次

家庭支持服務

□已執行

□未執行

□不需或資格不符

項目：

校園無障礙環境

□已執行

□未執行

□不需或資格不符

項目：

交通服務

□已執行

□未執行

□不需或資格不符

□交通車接送

□交通費補助

考試服務

□已執行

□未執行

□不需或資格不符

說明：

其他：

□已執行

□未執行

□不需或資格不符

說明：

二、安置適切性情形評估

家長意見(由家長填寫)

(一)生活適應：□良好 □普通 □不佳，原因：

(二)學習適應：□良好 □普通 □不佳，原因：

(三)安置：□適切，留在原安置。

• 適切，留在原安置，但調整服務。

說明：

□不適切，申請轉安置到 縣/市 高中/國中/國小

班型：□普通班(接受特教服務) □不分類資源班 □集中式特教班

□巡迴輔導 □在家教育

說明：□戶籍移轉 □其他：

(四)其他建議事項：

家長簽章： 簽名日期：年月日

教師意見(由熟悉學生之教師填寫)

(一)生活適應：□良好 □普通 □不佳，原因：

(二)學習適應：□良好 □普通 □不佳，原因：

(三)安置：□適切，留在原安置。

• 適切，留在原安置，但調整服務。

說明：

□不適切，申請轉安置到 縣/市 高中/國中/國小

班型：□普通班(接受特教服務) □不分類資源班 □集中式特教班

□巡迴輔導 □在家教育

說明：□戶籍移轉 □其他：

(四)其他建議事項：

填表人簽章： 簽名日期：年月日

三、綜合評估結果(由承辦人員依特推會決議填寫)

□適切，留在原安置。

□適切，留在原安置，但調整服務。

說明：

□不適切，申請轉安置到 縣/市 高中/國中/國小

班型：□普通班(接受特教服務) □不分類資源班 □集中式特教班

□巡迴輔導 □在家教育

其他建議事項：

※備註：年月日 特殊教育推行委員會會議決議

特教承辦人核章

特殊教育推行委員會

核章

連絡電話

(含分機)