嘉義縣○○國小身心障礙學生教育安置評估表

填表日期：年月日

學生姓名：

就讀年級：

一、會議決議執行情形檢核

鑑輔會決議內容

執行情形

具體說明

教

育

安

置

□普通班接受特教服務

□已執行

□未執行(請說明原因)

原因：

□不分類資源班服務，每週節

□集中式特教班服務，每週節

□在家巡迴輔導，每週次，每次節

□不分類巡迴輔導，每週次，每次節

巡迴輔導教師：教師

□不分類資源班

□集中式特教班

□在家巡迴輔導

□不分類巡迴輔導

□暫緩入學一年

支持

服

務

適性教材

□已執行 □未執行 □不需或資格不符

項目：

考試服務

□已執行 □未執行 □不需或資格不符

說明：

學習及生活人力協助

□已執行 □未執行 □不需或資格不符

協助人員：ex教師助理員﹑特教學生助理人員﹑協助同學﹑志工….

家庭支持服務

□已執行 □未執行 □不需或資格不符

項目：

復健服務

□已執行 □未執行 □不需或資格不符

項目： 頻率：每週

交通服務

□已執行 □未執行 □不需或資格不符

□交通車接送 □交通費補助

無障礙環境

□已執行 □未執行 □不需或資格不符

項目：

教育輔助器材

□已執行 □未執行 □不需或資格不符

項目：

其他

□已執行 □未執行 □不需或資格不符

說明：

二、安置適切情形評估

適

切

評

估

(一)安置適切性家長意見（請由家長填寫或電話訪問由教師代填）

1.適應情形：□適應良好 □雖有困難，但仍可接受 □適應困難，原因：

2.安置：□適切，留在原安置 □適切，留在原安置，但調整（請說明）：

□不適切，申請轉安置到（ ）

3.其他建議：

家長簽名： 日期： 年 月 日

(二)安置適切性教師意見（請由熟悉學生狀況之教師或相關人員填寫）

1.適應情形：□適應良好 □雖有困難，但仍可接受 □適應困難，原因：

2.安置：□適切，留在原安置 □適切，留在原安置，但調整（請說明）：

□不適切，申請轉安置到（ ）

3.其他建議： 評估人：

(三)評估結果（請由承辦人依特教推行委員會決議填寫）

□適切，留在原安置 □適切，留在原安置，但調整（請說明）：

□不適切，申請轉安置到（ ）

其他：

備註：○年○月○日特殊教育推行委員會會議決議

承辦人

簽章

特推會

核章