朝陽科大114學年度國內實習機構合作評估表

一、實習機構基本資料

機構名稱

機構統編

機構地址

學生實習地點

□同機構地址 □其他地址：_____________________________________

合作情形

□第一次合作 □延續性合作

二、學生實務學習內容專業性

實習項目或內容

(實習內容描述將影響系所評核學生實習內容是否符合課程內容)

實習內容專業性

與學生在校所學是否相關：□是 □否

三、學生實習權益

類別

實習薪資(給付)及相關福利

保險提供

實習時間（工作時間）

工作型實習

(僱傭關係)

基本工資（□月薪/ □時薪）元

□福利：____________________

(如：生活津貼、交通津貼、伙食津貼、交通接駁、進修、禮卷等)

□依勞動基準法相關規定為學生辦理勞工保險、勞工職業災害保險、就業保險、全民健康保險及提繳勞工退休金

□其它＿＿

每日小時，

每週小時。

※正常工時及延長工時須符合勞動基準法相關規定。

一般型實習

(非僱傭關係)

□無補助

^{□獎學金，每月}新臺幣　　　　^元

^{□實習津貼，每月}新臺幣　　　　^元

□福利：_____________________

(如：生活津貼、交通津貼、伙食津貼、交通接駁、進修、禮卷等)

□勞保

□健保

□意外險

□醫療險

□其它＿＿

每日小時，

每週小時。

※每日實習時間不得超過8小時，每週實習時間，不得超過40小時，且不得於午後10時至翌晨6時之時間內進行（但學校辦理校外實習屬各類專門職業及技術人員考試所訂應考資格條件，不在此限)

住宿

□無 □供宿(免費) □供宿(需自付______元/月) □外宿補貼(________元/月)

※有提供（請續答下列各題）

1.實習機構所提供之住宿為：□公司宿舍 □非公司宿舍

2.安全設施：□滅火設備 □逃生設備 □警報設備 □符合建築及消防等相關法規 □其他：

3.是否有住宿安全說明等相關輔導措施：□是 □否

膳食

□無 □供膳(一日餐) □伙食補貼(_______元/月)

三、實習場域之相關安全防護檢核

實習場域所屬類型

□一般辦公場所（含營業及非營業，如門市、商場、旅館、教育機構等）

□醫事機構（如診所、醫院、其他醫療機構等）

□政府機關（如國稅局、國家圖書館、國際貿易局、證券期貨局等）

□屬勞動檢查法第26條規定之危險性工作場所（請檢附檢查合格證明）

□其他：

實習場域

□有 □無 符合當地「建築物公共安全檢查」及「消防設備檢修」等相關規定。

□依教育部規定，已至「實習機構查詢系統」查核該實習機構是否「違反勞動相關法令」及「涉及發生重大職業災害」之紀錄。

□已確認校外實習合作機構符合「專科以上學校產學合作實施辦法第六條之二第1至3項」規定(如條文摘錄)。

四、實習合作機構評估(極佳5分 / 佳4分 / 普通3分 / 差2分 / 極差1分）

1

實習內容專業性

□ 5分

□ 4分

□3分

□ 2分

□ 1分

2

實習期間及時數規定

□ 5分

□ 4分

□ 3分

□ 2分

□ 1分

3

實習職場安全性

□ 5分

□ 4分

□ 3分

□ 2分

□ 1分

4

實習場域環境衛生

□ 5分

□ 4分

□ 3分

□ 2分

□ 1分

5

實習訓練(培訓)

□ 5分

□ 4分

□ 3分

□ 2分

□ 1分

6

輔導機制

□ 5分

□ 4分

□ 3分

□ 2分

□ 1分

7

實習負荷量

□ 5分

（負荷適合）

□ 4分

□ 3分

□ 2分

□ 1分

（負荷太重）

8

合作理念

□ 5分

□ 4分

□ 3分

□ 2分

□ 1分

總 分

(滿分40分)

五、評估結果

□推薦實習 □不推薦實習

★請依據上述評估項目結果及「實習機構查詢系統」查核該實習機構是否「違反勞動相關法令」及「涉及發生重大職業災害」之紀錄，做出以下評估結果：

※1.總分未達32分、2.總分雖達32分，惟單項分數1分者，皆不推薦實習。

※實習機構有「違反勞動相關法令」及「涉及發生重大職業災害」之情事，不推薦實習。

四、其他備註(補充說明)

簽 章

評估系所：資訊與通訊系

評估人簽章：，經年月日完成實習機構現場評估。

系級校外實習委員會於年月日完成實習機構合作評估表檢核及確認：

送校級學生實習就業指導委員會備查(職涯發展組承辦)︰

註：完成用印後，正本由各系自行存查，影本送職涯發展組備查。